Johannes Michalak & Thomas Heidenreich

Vergessen Sie nie: das Leben ist eine Herrlichkeit.
Rainer Maria Rilke

Im vorliegenden Kapitel wird ein Überblick zu der von Segal, Williams und Teasdale (2002) entwickelten achtsamkeitsbasierten kognitiven Therapie zur Rückfallprophylaxe bei Depression gegeben. Das Kapitel beginnt mit Basisinformationen zu Depression und zum Rückfallgeschehen bei Depressionen. Daran schließt sich die Darstellung eines psychologischen Modells zu Rückfällen bei Depressionen an, das dem dargestellten Programm zugrunde liegt. Darauf aufbauend wird das auf Achtsamkeitsprinzipien beruhende Rückfallpräventionsprogramm in seinen Grundzügen vorgestellt und es erfolgt eine Beschreibung des Aufbaus und der Kernelemente der einzelnen Sitzungen. Das Kapitel schließt mit der Darstellung von empirischen Befunden zu dem Ansatz.

In der buddhistischen Tradition, in der die Kultivierung von Achtsamkeit eine zentrale Rolle einnimmt, geht es letztendlich um Befreiung – Befreiung von dukkha. Die Übersetzung von dukkha mit dem deutschen Wort „Leid“ ist dabei sicherlich zu eingeschränkt. Dukkha meint leidvolle Zustände wie Alter, Krankheit und Tod. Dass Leid mit solchen Zuständen verbunden ist oder sein kann, erscheint uns allen plausibel und nachvollziehbar. Aber die Bedeutung von dukkha ist weiter. Mit dukkha wird auch ein prinzipielles Unbefriedigtsein bezeichnet, das sich durch Anhaftung an die sich stets in Wandel und Veränderlichkeit befindliche „Welt“ ergibt. Nach buddhistischer Auffassung können uns die „Dinge dieser Welt“ wie Wohlstand, Partnerschaft, Erfolg oder die vielen Formen des Genusses, kein letztendliches Glück und keine dauerhafte Befriedigung ermöglichen. „Anhaftung“ an sie führt zu Leid – zu dukkha, da sie sich ständig im Wandel befinden und alle entstandenen Dinge unweigerlich auch wieder vergehen. Aus buddhistischer Sicht prägt dieses Unbefriedigtsein in charakteristischer Weise  unser Leben. Leben ist dukkha, wird als die erste der vier edlen Wahrheiten des Buddhismus bezeichnet und entsteht aus der grundlegenden Tendenz des Menschen, angenehme Dinge und Zustände festhalten und unangenehme loswerden zu wollen (zweite edle Wahrheit: die Wahrheit von der Ursache des Leidens; siehe Buchheld & Walach, 2004).

Menschen, die unter Depressionen leiden, erleben diese Form des Unbefriedigtseins und des „Leidens am Leben selbst“ besonders intensiv. Dinge und Tätigkeiten, die früher Freude und Befriedigung gebracht haben, wirken während der Depression schal und ohne jeden Reiz. Der Antrieb, sich aktiv in die Auseinandersetzung und Gestaltung des Lebens einzulassen, fehlt und das gesamte Erleben – einschließlich der Erinnerung an die Vergangenheit, der Perspektive auf die Zukunft und der gegenwärtigen Beziehungen der Person zur Umwelt – sind durchdrungen von einem leidvollen Grundton und einem Gefühl des „Ungenügens“. Das, was einer Person am wichtigsten und essenziellsten für ein gelungenes und wertvolles Leben ist, scheint zu fehlen: der Erfolg, der nötig wäre, um mich selbst zu schätzen, die liebevolle Zuwendung von anderen, ohne die ich mich einsam und verlassen fühle, die Achtung und der Respekt von anderen, ohne den ich mich wertlos und klein fühle. Diese Dinge mangeln mir aber nicht einfach nur, weil die Welt so ist wie sie ist, sondern vor allem, weil ich als Person wertlos, nicht liebenswert und ein Versager bin.

Auf dem Hintergrund der ersten der vier edlen Wahrheiten, der Wahrheit über das Leiden, erscheint der Zustand der Depression als ein besonders intensiver Kontakt mit dieser Dimension menschlicher Existenz. Die unbefriedigende Natur des Lebens wird intensiv und „ganzheitlich“, also auf gedanklicher und emotionaler, aber auch auf körperlicher Ebene erlebt.

Kann uns also der Zustand von Niedergeschlagenheit und Depression – so unangenehm und zerstörerisch er auch erscheinen mag – auch etwas lehren? Lehren über unseren Umgang mit uns selbst, unseren Erfahrungen und der Welt „um uns herum“? Ist in diesem leidvollen Zustand eine besondere Möglichkeit zur Befreiung enthalten, die erschlossen und deswegen mit Achtsamkeit betrachtet werden sollte? Und wie kann der Weg aussehen, der herausführt aus der Depression? Wie kann verhindert werden, dass Menschen immer wieder und in zunehmend kürzeren zeitlichen Abständen in diesen Zustand des intensiven Leidens und des Lebensüberdrusses geraten, und wie kann der Weg aussehen, der uns unterstützen kann, in Kontakt mit dem zu kommen, was uns eine dauerhaftere und tiefere Form des Glücks und des Friedens bereiten kann?

Es wäre vermessen, behaupten zu wollen, das folgende Kapitel könnte eine solche Frage letztendlich beantworten, besonders da die Autoren des Kapitels für sich nicht beanspruchen können, eine vorgefertigte Antwort auf eine solche Frage zu besitzen. Das folgende Kapitel versucht aber, einige Spuren zu legen, die in Richtung einer Beantwortung dieser Fragen gehen. Dabei werden wir uns Hintergründe, Entstehung und Ablauf eines Programms zur Rückfallprophylaxe bei Depressionen anschauen, das von maßgeblichen Forschern aus dem Bereich der kognitiven Therapie entwickelt wurde. Wir werden deswegen in diesem Kapitel viel über wissenschaftliche Ergebnisse und theoretische Modelle erfahren und auf den wertvollen Korpus empirischer Befunde der akademischen Psychologie zurückgreifen können. Aber, da dieses Programm die Entwicklung von Achtsamkeit in den Mittelpunkt stellt, ein Prinzip aus einer spirituellen Tradition, wird uns die Frage nach der Integration dieses Prinzips in ein wissenschaftlich fundiertes Programm ebenfalls – zumindest unterschwellig – begleiten. Beginnen möchten wir das Kapitel mit Basisinformationen zu Depressionen und zum Rückfallgeschehen. Daran anschließend werden wir ein psychologisches Modell zu Rückfällen vorstellen, das dem Programm zugrunde liegt. Schwerpunkt des Kapitels wird dann die Darstellung des achtwöchigen Programms bilden, das von Segal, Williams und Teasdale (2002) entwickelt wurde. Das Kapitel schließt mit einem Überblick über empirische Arbeiten zu dem Ansatz. Da eine kritische Diskussion unterschiedlicher Aspekte des Achtsamkeitsansatzes ausführlich an anderer Stelle erfolgt (Heidenreich & Michalak, 2003; Michalak & Heidenreich, 2004), möchten wir in diesem Kapitel darauf verzichten und vor allem den Hintergrund und die praktische Durchführung des Programms in den Mittelpunkt stellen.

Fakten zu Depression

Depressive Störungen gehören zu den am weitesten verbreiteten psychischen Erkrankungen. Siebzehn Prozent der europäischen Bevölkerung berichten über deutliche depressive Symptome in den zurückliegenden sechs Monaten, 6,9 % weisen dabei das Vollbild einer Major Depression (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) mit deutlichen Einschränkungen ihrer Arbeitsfähigkeit oder ihrer sozialen Rollen auf (Lepine, Gastpar, Mendlewicz & Tylee, 1997). Der Bundesgesundheitssurvey 1998 (Wittchen & Jacobi, 2001) kommt zu vergleichbaren Schätzungen für die Bundesrepublik Deutschland: Im Verlauf eines Zwölf-Monatszeitraums erfüllen 8,3 % der Bevölkerung die Kriterien einer Major Depression. Das Lebenszeitrisiko für diese häufig chronisch verlaufende Störung ist hoch und wird auf 10 bis 25 % für die weibliche Bevölkerung und 5 bis 12 % für die männliche Bevölkerung von Industriestaaten geschätzt (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994).

Das mit der Störung verbundene Leid für die Betroffenen und ihre Angehörigen ist erheblich. Zentrale Merkmale der Störung wie anhaltende und tiefe Niedergeschlagenheit und Interessensverlust gehen einher mit einer Reihe weiterer Symptome wie Schlafstörungen, Appetitverlust, Antriebslosigkeit, vermindertem Selbstwert und Gedanken an Tod und Selbstmord. Aber auch die mit depressiven Störungen verbundenen gesamtgesellschaftlichen Belastungen sind erheblich. Depressive Arbeiter weisen fünfmal mehr Arbeitsausfallstage auf als ihre gesunden Kollegen (Broadhead, Blazer, George & Tse, 1990) und Depression ist bei Angestellten eine der häufigsten Ursachen für längere Arbeitsausfälle (Stansfeld, Fuhrer, Head, Ferrie & Shipley, 1997). Die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK-Gesundheitsmanagement, 2002) berichtet in ihrem Gesundheitsreport 2002, dass 7,9 % der Arbeitsunfähigkeitsfälle aufgrund psychischer Erkrankungen auftreten, wobei ca. drei Viertel davon auf affektive Störungen zurückzuführen sind. Die Dunkelziffer aufgrund von Fehldiagnosen dürfte dabei hoch sein.

Viele Anzeichen deuten darauf hin, dass sich die genannten Probleme im Laufe der letzten Jahrzehnte verschärft haben und sich weiter verschärfen. So liefern epidemiologische Studien Hinweise darauf, dass depressive Störungen in Industrieländern zunehmend häufiger und in jüngerem Alter auftreten (Cross National Collaborative Group, 1992; Wittchen, Knäuper & Kessler, 1994). Im oben genannten DAKGesundheitsreport wird für den Zeitraum von 1997 bis 2001 ein Anstieg der Krankheitstage aufgrund von affektiven Störungen um 91 % berichtet. Dieser dürfte zwar zum größten Teil auf geänderte Diagnosegewohnheiten von Ärzten und geänderte Diagnosekriterien zurückzuführen sein, weist aber – da er im Trend der epidemiologischen Daten liegt – auch auf die zunehmende Relevanz von depressiven Störungen im Gesundheitssystem hin. Entsprechend kommt eine WHO-Prognose zu dem Schluss, dass Depressionen im Jahre 2020 weltweit die zweitgrößte Belastung für die Gesundheit darstellen werden (Murry & Lopez, 1998).

Eines der Kernprobleme bei depressiven Störungen ist, dass auch nach Abklingen einer akuten Episode das Risiko eines erneuten Auftretens der Depression hoch ist. In den letzten Jahrzehnten wurden eine Reihe von Studien durchgeführt, die eine Abschätzung des Rückfallrisikos ermöglichen. Da es aus ethischen Gründen bedenklich erscheint, Fälle von Depression zu registrieren und dann einfach passiv den Verlauf der Störung zu erfassen, beziehen sich die folgenden Daten auf Patienten, die eine Behandlung – in der Regel mit Antidepressiva – erhielten und deren Rückfallgeschehen dann über einen längeren Zeitraum verfolgt wurde.

Eine der ersten Studien wurde von Keller, Lavori, Lewis und Klerman (1983) durchgeführt. Sie beobachteten über 13 Monate Rückfallraten von 141 Patienten mit Major Depression, denen es mindestens acht Wochen lang nach Abklingen einer akuten Depression gut ging. Von diesen Patienten erlitten 33 % im Katamnesezeitraum einen Rückfall. Neuere Untersuchungen kommen zu dem Schluss, dass wenigstens 50 % der Patienten, die sich von einer depressiven Episode erholt haben, wieder einen Rückfall erleben werden (Paykel, Ramana, Cooper, Hayhurst, Kerr & Barocka, 1995). Betrachtet man Personen, die bereits mehrere depressive Episoden hatten, so erhöht sich das Rückfallrisiko nochmals deutlich: 70–80 % von ihnen erleiden eine weitere depressive Phase (Consensus Development Panel, 1985). Dabei ist die Rückfallwahrscheinlichkeit dann besonders hoch, wenn der Rückfall sehr schnell nach der Erholungsphase einsetzt (Coryell, Endicott & Keller, 1990).

Und wie sehen Zahlen für Patienten aus, die nicht pharmakologisch, sondern psychotherapeutisch behandelt wurden? Ist hier das Rückfallrisiko geringer, weil die Patienten neue Fertigkeiten im Umgang mit ihrer Störung erworben haben, die sie auch längerfristig einsetzen können? In der Tat weisen Untersuchungen, die den Verlauf von Depression bei Patienten, die in der Akutphase mit Antidepressiva behandelt wurden (die dann nach Abklingen der Phase abgesetzt wurden) verglichen mit Patienten, die mit kognitiver Therapie nach Beck (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) behandelt wurden, darauf hin, dass Psychotherapie das Rückfallrisiko senken kann. Die Patienten, die psychotherapeutisch behandelt wurden, wiesen im Katamnesezeitraum ein 20–36 % niedrigeres Rückfallrisiko auf als Patienten, die pharmakologisch behandelt wurden (Blackburn, Eunson & Bishop, 1986; Evans, Hollon & de Rubeis, 1992; Hautzinger & de Jong-Meyer, 1996; Shea, Elkin, Shea, Imber, Sotsky, Watkins, Collins, Pilkons, Beckham, Glass, Dolan & Parloff, 1992; Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986).

Allerdings deuten neuere Arbeiten darauf hin, dass derzeitig vorliegende psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere bei schweren und chronifizierten Verläufen, das Rückfallrisiko keineswegs zufriedenstellend senken. Westen und Morrison (2001) legten in ihrer Meta-Analyse strenge Kriterien für den Behandlungserfolg und die Beurteilung der katamnestischen Entwicklung von Patienten an. In die Analyse wurden nur qualitativ hochwertige Studien aufgenommen. Als Kriterium für den Behandlungserfolg wurde der Prozentsatz gebesserter Patienten herangezogen, wobei unter Besserung in der Regel (d.h. in den meisten der analysierten Studien) klinisch signifikante Verbesserungen verstanden wurden (d.h. die Veränderung des Patienten ist statistisch bedeutsam und der Messwert des Patienten liegt außerhalb des gestörten Bereichs oder innerhalb des Normbereichs; siehe Jacobson, Roberts, Berns & McGlinchey, 1999). Darüber hinaus wurden alle Patienten in die Analyse aufgenommen, die die Behandlung begonnen hatten, und nicht nur Patienten, die die Behandlung auch beendet hatten (die Analyse bezieht also auch Abbrecher mit ein). Dabei zeigten sich für depressive Patienten mit Besserungsraten von ca. 40 % deutliche Effekte der Behandlung in der Akutphase, d.h. nach der Behandlung einer depressiven Episode hatten sich bei ca. 40 % der Patienten, die die Behandlung begonnen hatten, die Depressionswerte statistisch bedeutsam gebessert und lagen im Normalbereich bzw. außerhalb des gestörten Bereichs. Allerdings weist der Durchschnittspatient auch am Ende der Behandlung noch leichte depressive Symptome auf.

Die Ergebnisse für die Zwei-Jahres-Katemnesen sahen allerdings weniger günstig aus. Nur noch 27 % der Patienten, die eine Behandlung begonnen hatten, waren gebessert. Ein beträchtlicher Teil der gebesserten Patienten erlitt also im Katamnesezeitraum eine erneute bedeutsame Verschlechterung ihrer Symptomatik. Westen und Morrison (2001) kommentieren dieses Ergebnis folgendermaßen:

When compared with results of treatments for specific anxiety conditions (such as panic and simple phobias) and with what most consumers would reasonably expect is meant by ,empirically supported‘, sustained efficacy rates of 25 %–30 % over 12–24 month are poor by almost any standard and suggest that we should begin testing different treatments for these disorders. (p. 887)

Wie lassen sich Rückfälle bei Depressionen erklären?

Aber wie könnten alternative Behandlungen aussehen? Im Sinne neuerer störungsspezifischer Ansätze im Bereich der Psychotherapie wäre zur Beantwortung dieser Frage eine genauere Kenntnis der Prozesse notwendig, die ein Rückfallgeschehen auslösen können. Unterschiedliche Ansätze wurden dabei in den letzten Jahrzehnten diskutiert.

Biologisch orientierte Forscher vermuten, dass neurobiologische Dysregulationen für dieses Phänomen verantwortlich sind. Während die erste depressive Episode einer Person meist in deutlichem Zusammenhang mit kritischen Lebensereignissen steht (z.B. Trennung von geliebten Personen, Misserfolgserlebnis), gilt dies für weitere depressive Phasen in zunehmend geringerem Maße (Post, 1992). Die depressiven Phasen scheinen immer spontaner und unabhängiger von äußeren Ereignissen ausgelöst zu werden. Post (1992) interpretiert diesen Befund dahingehend, dass jede depressive Episode die neurobiologische Schwelle senkt, bei der Depressionen ausgelöst werden und dass mit der Zeit diese Schwelle so weit gesenkt wird, dass depressive Phasen vermeintlich spontan und ohne äußere Ursache auftreten (so genanntes „kindling-Phänomen“, vgl. Berger, 2000, S. 517). Trotz weitgehender Einigkeit über die Bedeutung neurobiologischer Faktoren konnte bis heute kein umfassend gültiges Modell etabliert werden:

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass weder die klassische Monoamin-Mangelhypothese noch deren Ausweitung auf die Ebene der Rezeptoren und Second-messenger-Mechanismen bislang die Anforderungen an ein allgemein gültiges, biologisches Depressionsmodell erfüllen konnten. Auch die cholinerg-aminerge Imbalance-Theorie läßt sich aufgrund der komplexen, mehrdimensionalen Verschaltung nur schwer objektivieren (Berger, 2000, S. 511).

Aus der biologischen Perspektive heraus ergibt sich die scheinbare Notwendigkeit, zur Rückfallprophylaxe bei depressiven Störungen antidepressive Medikamente über lange Zeiträume als Erhaltungstherapie (continuation therapy) bzw. Rezidivprophylaxe (maintenance therapy) einzunehmen (vgl. Berger, 2000, S. 549ff; Paykel, 2001).

Ohne die Bedeutung biologischer Prozesse in Abrede stellen zu wollen, lässt sich fragen, ob es nicht auch Alternativen zu einer vor allem physiologische Prozesse betonenden Sichtweise des Rückfallgeschehens bei Depressionen gibt. Aus der Perspektive der kognitiven Theorie der Depression nach Beck (1976) bilden für Depressionen vulnerable Personen, d.h. Personen, die ein erhöhtes Depressionsrisiko aufweisen, früh im Leben aufgrund von Traumata oder ungünstigen Erfahrungen bestimmte Annahmen und Einstellungen aus. Diese prägen auch im späteren Leben ihre Sicht der eigenen Person, der Zukunft und ihrer Umwelt. Solche dysfunktionalen Grundannahmen sind dadurch gekennzeichnet, dass der Wert der eigenen Person an rigide Standards oder Bedingungen geknüpft wird (z.B. „Ich darf keine Fehler machen, sonst bin ich ein Versager“; „Wenn ich nicht von allen Menschen gemocht werde, bin ich kein liebenswerter Mensch“; „Wenn ich nicht bei allem was ich mache Erfolg habe, bin ich ein wertloser Mensch“; „Ich bin unfähig“). Eine Depression tritt dann auf, wenn eine Person mit einem negativem Ereignis konfrontiert wird, das wie ein Schlüssel in das Schloss ihrer dysfunktionalen Grundannahmen passt. So besteht etwa für eine Person, die ihren Selbstwert an absolutistische Leistungsstandards knüpft, dann ein besonders hohes Risiko, depressiv zu werden, wenn sie mit einem Misserfolg (z.B. Durchfallen bei einer Prüfung) konfrontiert wird; für eine Person, die denkt, von allen geliebt werden zu müssen, dann, wenn sie Zurückweisung oder Trennung erlebt. Nach Beck sind solche dysfunktionalen Grundannahmen besonders hartnäckig und langlebig. Auch nach dem Abklingen einer depressiven Episode bestehen sie häufig weiter und bewirken, dass die Person auch in Zukunft vulnerabel für das Auftreten weiterer depressiver Phasen ist.

Empirisch ließen sich die Annahmen der Beck’schen Theorie allerdings nur teilweise bestätigen. In der Tat ist es so, dass während einer akuten Episode das Denken Depressiver durch dysfunktionale Grundannahmen (gemessen mit der Dysfunctional Attitude Scale [DAS]; Weissman & Beck, 1978) geprägt ist. Klingt die Depression allerdings ab, ließ sich bei ehemals depressiven Personen in normaler Stimmung kein erhöhter Glaube an dysfunktionale Grundüberzeugungen mehr nachweisen. Die Werte bei der DAS sind im Vergleich zu niemals depressiven Personen nicht erhöht (für einen Überblick siehe Ingram, Miranda & Segal, 1998). Die Annahme Becks, dass Personen, die ein erhöhtes Depressionsrisiko aufweisen – wie ehemals depressive Personen – auch außerhalb der Depression dysfunktionale Denkmuster aufweisen, ließ sich also nicht bestätigen.

Ein weiterer Befund, der gegen die Annahme Becks spricht, entstammt aus Untersuchungen, in denen Patienten, die mit kognitiver Therapie behandelt wurden, mit solchen verglichen wurden, die pharmakologisch behandelt wurden. Auf der Grundlage der Beck’schen Theorie müsste man erwarten, dass Patienten in der ersten Gruppe, die ja ein vermindertes Rückfallrisiko aufweisen (s.o.) und bei denen explizit in der Therapie an dysfunktionalen Grundüberzeugungen gearbeitet wurde, am Ende der Therapie geringere DAS-Werte aufweisen. Dies konnte allerdings häufig nicht nachgewiesen werden (Simons, Garfield & Murphy, 1984). Patienten, die kognitiv therapiert wurden, wiesen häufig keine geringeren DAS-Werte auf als pharmakologisch behandelte Patienten.

Die genannten Befunde führten in den letzten Jahren dazu, neue Modelle des Rückfallgeschehens bei Depressionen zu entwickeln, die mit diesen Befunden kompatibel sind. Diese Modelle betonen vor allem den dynamischen Aspekt des Rückfallgeschehens. Dysfunktionale Grundannahmen und negative Gedankenmuster kennzeichnen das Denken von ehemals Depressiven nicht durchgehend (trait-like), sondern werden besonders leicht durch eine negative Stimmung aktiviert („differential activation hypothesis“; Teasdale, 1988). Während die meisten Menschen gelegentliche Zustände von Niedergeschlagenheit bewältigen können, löst bei ehemals depressiven Personen bereits eine moderat negative Stimmung eine große und möglicherweise einschneidende Änderung ihrer Gedankenmuster aus. Diese Gedankenmuster beinhalten meist globale, negative Selbsturteile wie „ich bin wertlos“, „ich bin dumm“ oder auch Erinnerungen und Bilder, die mit negativen Ereignissen und depressiven Zuständen verknüpft sind. Diese negativen Gedankenmuster verschlechtern wiederum die Stimmung und führen so zu einem depressiven Aufschaukelungsprozess.

Die Annahmen dieser Aktivierungsmodelle konnten in einer Reihe von experimentellen Studien bestätigt werden (siehe Segal, Williams & Teasdale, 2002). So untersuchten beispielsweise Segal, Gemar und Williams (1999) bei Patienten, die mit kognitiver Therapie oder mit Pharmakotherapie erfolgreich behandelt wurden, wie leicht experimentell induzierte negative Stimmung dysfunktionale Grundannahmen aktivieren kann. Patienten, bei denen solche Grundannahmen leichter zu aktivieren waren, zeigten ein erhöhtes Rückfallrisiko in den folgenden 30 Monaten. Darüber hinaus wiesen Patienten, die mit kognitiver Therapie behandelt wurden, eine geringere Aktivierbarkeit, also „kognitive Reaktivität“ auf, als pharmakologisch behandelte Patienten.

Aber nicht nur die leichtere Aktivierbarkeit von negativen Gedankenmustern, sondern auch der weitere Umgang mit diesen beeinflusst das Rückfallgeschehen. Treten negative Stimmungen und Gedanken auf, so versuchen Depressive häufig, die zurückliegenden Ereignisse zu analysieren, um zu verstehen, warum sie wieder depressiv geworden sind, oder sie denken darüber nach, wie passiv und unmotiviert sie sich fühlen – kurz: sie grübeln über Ursachen und mögliche Folgen der depressiven Stimmung und fokussieren dabei in passiver Weise ihre Probleme und Unzulänglichkeiten. Nolen-Hoeksema (1987) bezeichnet diese grüblerische Art des Umgangs als Rumination („ruminative response style“) und grenzt ihn von einem Reaktionsstil ab, der durch Ablenkung und einem „von sich selbst weg lenken“ der Aufmerksamkeit gekennzeichnet ist („distraction“; z.B. versuchen, etwas Positives in der Situation zu finden oder etwas daraus zu lernen; etwas tun, was einen erfreut). In einer Reihe von Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass bei Personen, die zu Grübeln und Rumination neigen, niedergedrückte Stimmung länger anhält, Problemlösefähigkeiten reduziert (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1995) und das Risiko, nach einschneidenden Lebensereignissen depressiv zu werden, erhöht ist (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). Fragt man allerdings Personen, warum sie grübeln, geben sie häufig an, dass sie so ein besseres Verständnis ihrer Emotionen zu bekommen glauben und meinen, ihre Probleme besser lösen zu können.

Auf der Grundlage der Befunde zu Rumination lässt sich fragen, ob eine Ausrichtung der Aufmerksamkeit nach innen – auf die eigenen Zustände oder Gedanken – immer schädlich sein muss und unweigerlich dazu führt, immer tiefer in den Strudel der Depression hineinzugeraten. Und ist Ablenkung wirklich der beste Weg, dem zu entkommen? Neuere Befunde weisen darauf hin, dass die Vorstellung „Aufmerksamkeit nach innen ist schädlich“, „Aufmerksamkeit nach außen ist hilfreich“ zu einfach gezeichnet ist. So konnten Treynor, Gonzalez und Nolen-Hoeksema (2003) zeigen, dass sich Rumination in zwei Komponenten aufteilen lässt, die als „Reflektiertes Nachdenken“ („reflective pondering component“) und „Brüten“ („brooding compentent“) bezeichnet werden: „Reflektiertes Nachdenken“ ist durch eine zielgerichtete Aufmerksamkeitslenkung nach innen gekennzeichnet, die der Überwindung der depressiven Stimmung durch Problemlösung dienen soll (z.B. Nachdenken über vorausgegangene Ereignisse, um zu verstehen, weshalb man depressiv geworden ist). Im Gegensatz dazu kennzeichnet „Brüten“ einen passiven Vergleich der aktuellen Situation mit einem unerreichten Standard (z.B. Fragen wie: „Warum werde ich mit meinen Problemen nicht besser fertig?“ „Warum habe ich solche Probleme, die andere nicht haben“). In einer von Treynor, Gonzalez und Nolen-Hoeksama (2003) durchgeführten Reanalyse von Längsschnittdaten war nur das passive „Brüten“ über den eigenen Zustand prädiktiv für spätere depressive Symptome, nicht aber das reflektierte Nachdenken, das sogar mit einer günstigeren Langzeitprognose verbunden war (auch wenn dieser Zusammenhang recht schwach war). Auch Martin und Tesser (1996) betonen den instrumentellen Charakter von nach innen gerichteter Aufmerksamkeit und Rumination.

Insgesamt scheint es also ein bereiteres Spektrum von Arten der Selbstbeobachtung zu geben, als in der ursprünglichen Theorie von Nolen-Hoeksema angenommen wurde. Dabei ist ein passiv-versunkener Vergleich des gegenwärtigen Zustands mit einem unerreichbaren Standard eher ungünstig und verschlechtert den Zustand der Person. Andere Arten der Aufmerksamkeitsrichtung nach innen scheinen aber nicht schädlich oder sogar protektiv zu sein. Die bisher dargestellten Arten der Selbstbeobachtung beinhalten allerdings alle eine gedankliche Auseinandersetzung mit der inneren oder äußeren Situation der Person. Obwohl eine ausführliche Darstellung und Erörterung erst unten erfolgt, sei an dieser Stelle bereits darauf hingewiesen, dass achtsamkeitsbasierte Ansätze noch eine weitere Art der Selbstbeobachtung kultivieren, in der versucht wird, sowohl aus der „brüterischen“ als auch aus der reflexiven Selbstbeobachtung „auszusteigen“.

Fassen wir zunächst die dargestellten neueren Vorstellungen zum Rückfallgeschehen bei Depressionen nochmals zusammen (siehe auch Segal, Williams & Teasdale, 2002):

Gemäß dieser Ansätze sind vor allem zwei kognitive Prozesse bei Rückfällen von zentraler Bedeutung – zum einen die leichte Aktivierbarkeit von negativen Kognitionen, Grundannahmen und Erinnerungen, und zum anderen die ruminative Verarbeitung dieser Gedankenmuster, besonders das so genannte „Brüten“, also eine passive Ausrichtung auf Diskrepanzen zwischen dem derzeitigen Zustand und einem nicht zu erreichenden wünschenswerteren Zustand. Beide Prozesse sind dabei nicht als Alternativen zu verstehen, sondern sind nach Segal, Williams und Teasdale (2002) zwei Aspekte eines negativen Geisteszustands („mode of mind“), einer ganzheitlichen Konfiguration von negativer Stimmung/ Gedanken/ Bildern/ Körperempfindungen, der sich im Laufe der Depressionsaufschaukelung immer stärker etabliert. Dabei betonen Segal, Williams und Teasdale neben kognitiven Prozessen auch die Wichtigkeit von Feedbackschleifen, die Emotionen und körperliche Empfindungen miteinander verbinden und ebenfalls zur Aufschaukelung beitragen. Insgesamt kann man den Prozess des Rückfallgeschehens also folgendermaßen beschreiben: In Zeiten gedrückter Stimmung werden alte und gewohnheitsmäßige Muster kognitiver Prozesse automatisch aktiviert. Die Personen glauben, dass Nachgrübeln über ihre Situation ihnen helfen könnte, ihren qualvollen Zustand zu beenden. Meist sind diese Bewältigungsversuche aber eher kontraproduktiv. Die Person verfängt sich zunehmend in altbekannten ungünstigen Geisteszuständen („mental grooves“), ohne einen gangbaren Weg aus der Depression heraus zu finden. Darüber hinaus führt das negative Denken selbst zu einer weiteren Intensivierung der depressiven Stimmung, welche wiederum weitere negative Gedanken, Erinnerungen und Bilder aktiviert. So können durch solche ungünstigen Aufschaukelungsprozesse moderate und eher vorübergehende Zustände von Niedergeschlagenheit zu schweren und einschneidenden depressiven Episoden eskalieren. Je häufiger eine Person solche Aufschaukelungsprozesse erlebt, desto habitueller und automatischer laufen diese Prozesse ab und je weniger stark muss der „Anstoß von außen“ sein, der den Teufelskreis in Gang setzt – die Rückfälle treten zusehends spontaner auf.

Was kann den Teufelskreis durchbrechen?

Aufbauend auf diesen Vorstellungen haben Segal, Williams und Teasdale (2002) versucht, einen therapeutischen Ansatz zu finden, der diesen depressiven Aufschaukelungsprozess unterbrechen kann (Segal, Williams und Teasdale, 2002, beschreiben die Suche nach einem solchen Ansatz sehr anschaulich[2]). Ursprünglich wollten sie dabei eine Rückfallprophylaxe entwickeln, die sich eng an das klassische Vorgehen der kognitiven Therapie von Beck anlehnt, in der es also vor allem um die Änderung der Inhalte von Kognitionen geht. Die oben genannten Befunde führten sie aber dazu, weniger die Änderung der Inhalte von Kognitionen als vielmehr eine Änderung der Haltung, die eine Person gegenüber ihren Gedanken, Bildern und Erinnerungen einnimmt, als entscheidend für die De-Eskalierung der Depressionsspirale anzunehmen. Betrachtet eine Person ihre (negativen) Gedanken als notwendigerweise wahr und als valide Aussagen über ihr Selbst, so ist die Gefahr deutlich erhöht, dass sie in den Teufelskreis der Depressionsaufschaukelung einsteigt. Betrachtet sie Gedanken und Gefühle hingegen als vorübergehende mentale Ereignisse, die genau so, wie sie entstanden sind, auch wieder verschwinden werden, muss sie sich nicht damit identifizieren und kann gelassener und im Vertrauen auf die „Eigendynamik“ des Geschehens Gedanken und Gefühle betrachten, ohne sich in diesen zu verstricken. Dieses „distancing“ oder „decentering“ wurde bereits im Rahmen der Diskussionen über Wirkmechanismen der kognitiven Therapie erörtert (z.B. Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), bekam nun aber für Segal, Williams und Teasdale einen zentralen Stellenwert (siehe zum Beispiel auch Ingram & Hollon [1986], die dem „decentering“ ebenfalls eine zentrale Rolle beimessen). Dieser Perspektivenwechsel führte auch dazu, dass sie sich zunehmend nach alternativen Behandlungsansätzen umzusehen begannen und in diesem Zusammenhang von Marsha Linehan auf den Mindfulness-Based-Stress-Reduction-Ansatz von Jon Kabat-Zinn (MBSR, 1990; siehe Meibert, Michalak und Heidenreich, 2004) hingewiesen wurden. Nachdem sie sich intensiv und mit eigener praktischer Erfahrung mit dem Ansatz vertraut gemacht hatten, schien er ihnen aus mehreren Gründen besonders geeignet, den depressiven Aufschaukelungsprozess zu unterbrechen: Kultivierung von Achtsamkeit, was das zentrale Anliegen des MBSR-Ansatzes ist, fördert in ganz besonders intensiver Weise eine Haltung, die man als „decentering“ bezeichnen kann und die durch das Nicht-Identifizieren mit Erlebnisinhalten gekennzeichnet ist. Dabei wird nicht nur eine achtsame und nicht-identifizierende Haltung gegenüber Gedanken, sondern auch gegenüber Gefühlen und dem körperlichen Empfinden entwickelt. Die Ausrichtung auf die Hier-und-Jetzt-Erfahrung verhindert ein „Wegdriften“ in Erinnerungen, Gedanken und Grübeleien und führt zum Kontakt mit der lebendigen Erfahrung des gegenwärtigen Augenblicks. Achtsamkeit ermöglicht darüber hinaus ein frühzeitiges Wahrnehmen von Veränderungen in den Gefühlen und Gedanken, sodass vor dem Verfestigen ungünstiger Geisteszustände ein Ausstieg aus dem Teufelskreis der Depressionsaufschaukelung möglich wird, wobei aufkommenden Geisteszuständen (seien sie positiv oder negativ) mit einer akzeptierenden und offenen Haltung begegnet wird, die ein vorschnelles Reagieren und „Loswerden-wollen“ verhindert, die also dem ruminativen „Brüten“ entgegengesetzt ist. Außerdem bietet das Gruppenformat, in dem das Programm angeboten wird (MBSR-Gruppen bestehen aus 30 und mehr Teilnehmern; im Programm von Segal, Williams und Teasdale [2002] bestehen die Gruppen aus maximal zwölf Teilnehmern), die Möglichkeit, eine große Zahl von Patienten zu erreichen.

Segal, Williams und Teasdale (2002) entschieden sich, aufgrund der genannten Ausrichtung des Achtsamkeitsansatzes und der Passung zu ihrem theoretischen und klinischen Verständnis des Rückfallgeschehens bei Depressionen, diesen für ihr Rückfallprophylaxe-Programm zu verwenden. Um ihn für die besonderen Anforderungen der Arbeit mit ehemals depressiven Patienten zu adaptieren, wurden neben den zentralen Elementen aus der MBSR, die auf die Entwicklung von Achtsamkeit abzielen, auch Elemente aus klassischen kognitiven Ansätzen integriert. Wegen des Schwerpunktes des Programms, der auf Achtsamkeit liegt, entschieden sie sich, den Ansatz als Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy (MBCT) zu benennen.

Nachdem nun der theoretische Hintergrund des Verfahrens beschrieben wurde, werden wir im Folgenden einen ausführlichen Überblick über das MBCT-Programm geben. Die Darstellung lehnt sich dabei eng an das Manual von Segal, Williams und Teasdale (2002) an. Am Anfang werden die Grundzüge des Programms vorgestellt, daran wird sich ein Überblick über die acht Sitzungen des Programms anschließen.

Grundzüge der Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy (MBCT)

Die zentrale Fähigkeit, die im Rahmen des MBCT-Programms erlernt werden soll, ist die Fähigkeit, in Zeiten, in denen ein Rückfall droht, ungünstige Geisteszustände, die durch selbstverstärkende Muster von Rumination und negativen Gedanken gekennzeichnet sind, zu erkennen und aus ihnen auszusteigen.

Um dieses Aussteigen zu ermöglichen, versucht das MBCT-Programm, den Teilnehmern folgende grundsätzliche Prinzipien und Fähigkeiten durch die konkrete Erfahrung innerhalb von Übungen und deren Auswertung zu vermitteln:

• Konzentration: Die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf einen bestimmten Fokus auszurichten, ist zentral für alle Aspekte der MBCT.
• Bewusstsein/Achtsamkeit bezüglich Gedanken, Emotionen/Gefühlen und Körperempfindungen: Dies ist wichtig, da wir ungünstige Geisteszustände nicht loslassen können, solange sie uns nicht bewusst sind. Eine gesteigerte Bewusstheit führt somit dazu, solche Zustände immerfrüher wahrnehmen zu können, bevor sie sich verfestigt haben. Außerdem erlaubt achtsames Betrachten, dass sich die Dinge „kreativer“ und gemäß ihrer Eigendynamik entfalten können.
• Im gegenwärtigen Augenblick sein: Der Anleiter kann den Kontakt zum gegenwärtigen Erleben von Moment zu Moment dadurch fördern, dass er keine „vorauseilenden“ Anleitungen gibt, die dem vorgreifen, was die Teilnehmer im gegenwärtigen Augenblick tun und erleben.
• Akzeptanz/Nicht-Aversion, Nicht-Anhaftung und sanfte Aufmerksamkeit: Die Motivation, die hinter den automatischen Geisteszuständen steckt, lässt sich als Form von Aversion oder Begehren beschreiben. Wir wollen negative Empfindungen und negative äußere Situationen einfach nicht haben und loswerden. Unser Leben soll auf jeden Fall von Glück, Schmerzfreiheit und angenehmen äußeren Umständen geprägt sein. Sind solche Anhaftungen stark, können sie ein Hindernis für wirkliches tieferes Glück und Zufriedenheit sein. Akzeptanz und Bewusstheit erlauben uns, die „schlechten Dinge“ und die „guten Dinge“ in einer klareren und weiteren Perspektive zu sehen, sodass wir besser in der Lage sind, auf eine Situation in ihrer Gesamtheit zu reagieren, anstatt nur auf Einzelaspekte.
• Loslassen: Erlebnisinhalte werden aufmerksam und achtsam betrachtet. Dabei wird versucht, so gut es geht in bewussten Kontakt mit ihnen zu treten (z.B.: „Ich bin mir bewusst, dass ich gerade jetzt einatme und nehme wahr, wie sich das anfühlt.“). Ich versuche dieses Gefühl aber nicht zu verändern, zu verstärken oder zu unterdrücken, sondern überlasse es seiner Eigennatur und erlebe dabei möglicherweise das Geheimnisvolle dieser alltäglichen Erfahrung. Ähnlich verfahre ich auch mit anderen Erlebnisinhalten. Nehme ich beispielsweise ein Spannungsgefühl in der Brust wahr, so betrachte ich es (Achtsamkeit), erlaube ihm zu sein (Akzeptanz) und überlasse es seiner Eigendynamik (Loslassen). Und möglicherweise entdecke ich auch hier das Wunderbare dieser alltäglichen Erfahrung (wunderbar nicht im Sinne einer überwältigenden mystischen Erfahrung, sondern wunderbar im Sinne der Einmaligkeit und Unwiederbringlichkeit dieser Erfahrung im gegenwärtigen Augenblick).
• „Sein“ mehr als „Tun“, nicht zielbezogene Haltung, kein besonderer Zustand (Entspannung, Glück, Frieden), der erreicht werden müsste: Die ungünstigen Geisteszustände sind häufig dadurch gekennzeichnet, dass ein gegenwärtiger (unerwünschter) Zustand mit einem erwarteten und erhofften besseren Zustand verglichen wird. Dieser Vergleich resultiert dann in dem Versuch, den gegenwärtigen Zustand durch zielgerichtete Handlungen zu ändern. Dieser „Tun-Modus“ („doing mode“), der unser tägliches Leben häufig prägt, ist zwar in vielen Situationen angemessen, kann aber vor allem dann problematisch werden, wenn er automatisiert, d.h. nicht willentlich, und in Situationen, in denen nicht unmittelbar eine günstige Handlung zur Verfügung steht, abläuft. Hier besteht die Gefahr, dass sich Gedanken immer mehr um den ungünstigen gegenwärtigen Zustand, den nicht zu erreichenden erhofften Zustand und um mögliche katastrophale Konsequenzen zu drehen beginnen (Rumination). Das Denken verengt sich und der volle „Reichtum“ der gegenwärtigen Situation kann nicht mehr erfahren werden. MBCT versucht, den „Geschmack“ für einen alternativen Modus, den „Seins-Modus“ („being mode“), zu entwickeln. Dieser „Seins-Modus“, der schwer durch Worte und Konzepte zu vermitteln ist und nur im Rahmen der eigenen konkreten Erfahrung zugänglich werden kann, lässt das einmalige und komplexe Muster jedes einzelnen Augenblicks „einfach“ sein wie es ist. Es gilt keinen speziellen Zustand wie Entspannung, Glück oder Frieden zu erreichen; deswegen brauche ich keine zielgerichtete Anstrengung, sondern der gegenwärtige Augenblick ist auf seine Weise „vollkommen“ (was nicht leidfrei bedeutet).
• Die Aufmerksamkeit auf die körperliche Manifestation eines Problems richten: Die sanfte Aufmerksamkeit auf den „felt sense“ (sensu Gendlin, 1981; siehe auch Bundschuh-Müller, 2004) eines Problems zu richten, also auf seine körperliche Manifestation, kann nicht nur die Verstärkungswirkung der Aversion mindern, sondern gibt auch der Achtsamkeit Raum, „ihre Arbeit zu tun“. Dabei können die Dinge geschehen und sich entfalten, ohne dass sie von Konzepten und Worten „gestört“ werden. Auf einer grundsätzlichen Ebene muss ich mich also nicht anstrengen, damit es mir besser geht, sondern kann dem „Prozess“, der sich entfaltet, vertrauen. Dies ist nicht mit Fatalismus und „Hände in den Schoß legen“ zu verwechseln. Aus der achtsamen Wahrnehmung des Problems kann sehr wohl die Erkenntnis entstehen, dass ich Dinge verändern sollte, dass ich Dinge sogar mit äußerster Einbringung meiner Anstrengung verändern sollte. Diese Veränderung erfolgt dann aber aus der Achtsamkeit und dem Innehalten heraus und verliert seine getriebene Qualität.

Ein weiteres wichtiges Charakteristikum des Programms ist die Bedeutung, die dem „Empowerment“ der Teilnehmer zukommt. Im Rahmen des MBCT-Ansatzes bedeutet „Empowerment“ vor allem, dass das Lernen, wann immer möglich, auf direkter eigener Erfahrung beruht und nicht auf Vorträgen der Kursleiter. Zentral ist dabei die Grundhaltung, dass die Teilnehmer die besten Experten für sich selber sind, dass sie also „im Prinzip“ den Samen aller relevanten Erfahrungen und Fähigkeiten bereits in sich tragen. Das Empowerment wird vor allem durch folgende Durchführungsprinzipien gefördert:

• Unmittelbar nach jeder Übung nach dem Feedback der Teilnehmer fragen. Dabei werden die Teilnehmer zuerst gebeten, ihre Empfindungen, Gedanken und Gefühle während der Übung zu beschreiben. Danach erst werden sie gefragt, ob sie irgendwelche Kommentare zu Erfahrungen haben.
• Es besteht allerdings für die einzelnen Teilnehmer keine Pflicht zur verbalen Einbringung. Im Vorgespräch wird betont, dass nach der Vorstellungsrunde die Teilnehmer nicht verpflichtet sind, sich verbal im weiteren Verlauf des Kurses zu äußern. Wichtig ist allerdings, sich achtsam in das Programm einzubringen und die anderen Teilnehmer mit der wachsamen Präsenz zu beschenken, die zum Beispiel in achtsamem Zuhören der Äußerungen anderer bestehen kann.
• Kursleiter benutzen möglichst offene Fragen und ermutigen die Äußerung von Zweifeln, Schwierigkeiten und Vorbehalten.
• Feedback zu den Übungserfahrungen und Äußerungen der Teilnehmer wird möglichst konkret und spezifisch geben. Wenn Ermutigungen gegeben werden, werden Ausdrücke wie „ ... so gut Sie können“ (z.B. „Richten Sie ihre Aufmerksamkeit – so gut Sie können – auf den Atem“) anstatt „versuchen“ benutzt.
• Es wird, so gut es geht, eine Balance hergestellt zwischen der Empfehlung, Erwartungen (auch Erwartungen an das Programm) loszulassen und dem Vertrauen, dass sich wichtige Veränderungen durch die Achtsamkeitspraxis ergeben werden. Im Vorgespräch werden beispielsweise mit den Teilnehmern die Ziele, die sie für das Programm haben, erarbeitet. Gleichzeitig werden sie aber gebeten, diese Ziele für die Dauer des Programms loszulassen.
• Es wird eine Haltung gefördert, die durch eine möglichst große Neugierde und Offenheit gegenüber der Erkundung eigener Erfahrungen geprägt ist, auch wenn solche Erfahrungen langweilig oder negativ zu sein scheinen.

Um ein möglichst gutes Einschwingen in die Kursatmosphäre zu ermöglichen, ist es für die Kursleiter außerdem wichtig, selber – so gut es geht – die Haltung der Achtsamkeit zu verkörpern. Aus diesem Grund sollten die Sitzungen nicht nur technisch (z.B. Bereitstellen von Handouts, Positionieren der Stühle), sondern auch innerlich vorbereitet werden. Der Kursleiter nimmt darüber hinaus an allen durchgeführten Übungen selbst teil und leitet die Übungen aus seinem inneren Hier-und-Jetzt-Erleben in der Gruppe.
 
Darüber hinaus weisen Segal, Williams und Teasdale (2002) darauf hin, dass unterschiedliche Teilnehmer unterschiedliche Aspekte des Programms als hilfreich erleben. Für einige ist es eine hilfreiche Möglichkeit, belastende Gedanken und Bilder aufzulösen, andere schätzen besonders die entspannende Wirkung und den verbesserten Schlaf. Was genau von den einzelnen Teilnehmern als hilfreich erlebt wird, kann dabei nicht vorausgesagt werden. Dem Kursleiter kommt dabei die Rolle zu, Samen zu säen. Man weiß nie, welche davon aufgehen und wann das Keimen geschieht – das steht, in einem sehr realen Sinn, nicht unter der Kontrolle des Kursleiters.

Das bis hierher Geschriebene dürfte bereits eine weitere Besonderheit des Programms deutlich machen: Um das Gemeinte auszudrücken, wird viel mit Bildern und Metaphern gearbeitet. Während der Kurse selber werden deswegen nicht nur Übungen durchgeführt und Informationen gegeben, sondern es wird auch mit kurzen Erzählungen und Gedichten gearbeitet.

Äußerer Rahmen des Programms

Das Programm erstreckt sich über acht zweistündige Sitzungen. In den ersten vier Sitzungen steht vor allem das Erlernen der Aufmerksamkeitslenkung im Vordergrund, in der zweiten Hälfte des Programms (Sitzung 5 bis 8) der Umgang mit derzeitigen und zukünftigen Stimmungsschwankungen. Im Gegensatz zu den MBSR-Programmen mit Kursen bis zu 30 Teilnehmern ist die Gruppengröße bei der MBCT mit maximal zwölf Teilnehmern deutlich kleiner. Die kleinere Gruppengröße wird mit den in den späteren Programmabschnitten integrierten kognitiven Behandlungselementen begründet. Segal, Williams und Teasdale (2002) verweisen darauf, dass kleinere Gruppengrößen zu dem Problem führen können, dass eher ein „Therapiemodus“ als ein „Kursmodus“ während der Sitzungen dominiert, denn erfahrungemäß fällt es kognitiven Therapeuten gerade in kleineren Gruppen schwer, vom aktiven problemlösungsorientierten „Therapiemodus“ in den „Kursmodus“ zu wechseln.

Zusätzlich zu den acht Sitzungen finden im Jahr nach dem Ende des Programms vier weitere Sitzungen statt, in denen die ehemaligen Kursteilnehmer Gelegenheit bekommen, wieder gemeinsam zu üben und über ihre Erfahrungen zu sprechen.

Vor Kursbeginn findet mit allen zukünftigen Teilnehmern ein einstündiges Eingangsinterview statt, in dem die Hintergründe des Programms erläutert werden und der Interviewer versucht einen ersten Einblick über die Faktoren, die bei dem einzelnen Teilnehmer mit der Auslösung und der Aufrechterhaltung der Depression verbunden waren, zu erhalten. Außerdem wird in dem Interview betont, dass das MBCT-Programm mit harter Arbeit verbunden sein wird, vor allem was die Durchführung von regelmäßiger Übung zu Hause betrifft (während des gesamten Programmzeitraums an sechs Tagen in der Woche eine Stunde Übung). Darüber hinaus wird abgeklärt, ob ein aktueller Drogen- oder Alkohol-Missbrauch vorliegt, wobei dieser eine Kontraindikation für die Teilnahme an dem Programm darstellt. Im Vorgespräch wird das Thema Suizidalität ebenfalls thematisiert: Da sich die Patientinnen und Patienten zu Behandlungsbeginn nicht in einer akuten depressiven Episode befinden, kann davon ausgegangen werden, dass akute Suizidalität zu diesem Zeitpunkt in der Regel keine Rolle spielt. Sollte diese im Behandlungsverlauf jedoch auftreten, muss vom Kursleiter entschieden werden, ob eine weitere Teilnahme vertretbar ist oder ob eine Krisenintervention z.B. im stationären Rahmen indiziert ist. Williams (persönliche Mitteilung, 20. Mai 2004) schlägt vor – analog dem Vorschlag von Kabat-Zinn (1990) –, Patienten, die Suizidalität angeben, unter der Bedingung in die Gruppe aufzunehmen, dass sie parallel zur MBCT-Gruppe in therapeutischer Behandlung sind.

Die acht Sitzungen

In den folgenden Abschnitten wird ein Überblick über die einzelnen Sitzungen des Programms und die Kernelemente der Behandlung gegeben. Jede Sitzung hat ein eigenes Curriculum. Darüber hinaus finden sich in dem Manual Hand-outs, die den Teilnehmern am Ende jeder Sitzung ausgehändigt werden. Die Hand-outs geben Zusammenfassungen der einzelnen Sitzungen und der wichtigsten Themen des Programms; darüber hinaus beinhalten sie Unterlagen, die die Durchführung der Hausaufgaben erleichtern sollen (z.B. Protokollbögen).

Vor der Darstellung der acht Sitzungen soll an dieser Stelle noch kurz innegehalten und ein wichtiger Hinweis für die Therapeuten/ Kursleiter gegeben werden. Alle, die Achtsamkeitskurse entwickelt haben und deren Anwendung unterrichten, werden nicht müde, den zentralen Stellenwert zu betonen, der der eigenen Achtsamkeitspraxis zukommt. Auch für andere Therapieprogramme gilt sicherlich häufig, dass es von Vorteil ist, wenn der Therapeut die vermittelten Techniken und Bewältigungsfertigkeiten „am eigenen Leibe“ ausprobiert und aus eigener Erfahrung kennen gelernt hat. Für Achtsamkeitskurse ist die eigene Erfahrung und die kontinuierliche eigene Praxis allerdings unabdingbare Voraussetzung für die Weitergabe an andere. Nur wer erlebt hat, was es bedeutet, Achtsamkeit in seinen Alltag zu integrieren, wer also den immensen Reichtum, aber auch die immensen Schwierigkeiten erlebt hat, die mit einer Entscheidung für einen achtsamen Lebensstil verbunden sind, kann den Teilnehmern neben dem äußeren Kursrahmen auch einen lebendigen und intuitiven Zugang erleichtern. Nur auf dem persönlichen Erfahrungshintergrund lässt sich beispielsweise ermessen, wie schwierig, aber auch wie notwendig es ist, eine kontinuierliche Übungspraxis von täglich mindestens 45 Minuten formaler Praxis durchzuhalten, wie man mit eigenen Leistungsstandards und Maßstäben umgeht („Ich müsste entspannter, zentrierter, achtsamer sein.“) und wie man trotz der unvermeidlichen Rückschläge und Schwierigkeiten trotzdem „dran bleiben kann“. Auch was die Rückmeldungen zu den Übungserfahrungen der Teilnehmer im Kurs betrifft, sollten sie ihre Wurzeln im eigenen Erfahrungshintergrund haben, ohne allerdings der Gefahr zu verfallen, eigene Erfahrungen einfach auf die Teilnehmer zu projizieren. Auch hier dürfte wiederum der achtsame Umgang mit der Hier-und-Jetzt-Situation imKurs einen möglichst guten, wenn auch nie vollkommenen Zugang zum Erleben der Teilnehmer ermöglichen. Die Autoren des Programms betonen, dass die Kursleiter sich die gleiche Zeit für die Achtsamkeitspraxis wie die Kursteilnehmer in ihrem Alltag reservieren sollten – mindestens 45 Minuten formale Praxis pro Tag und der kontinuierliche Versuch, Achtsamkeit auch in das tägliche Leben zu integrieren – nie vollkommen, sondern immer so gut es geht („Don’t try too hard!“).

Erste Sitzung: Der Autopilot

Von Zeit zu Zeit machen wir alle die Erfahrung der geistigen Abwesenheit – wir lesen eine ganze Buchseite und haben eigentlich nichts von deren Inhalt mitbekommen, weil wir mit den Gedanken ganz woanders waren, oder wir fahren die normale Strecke nach Hause und uns fällt erst nach der Ankunft plötzlich ein, dass wir auf dem Weg noch etwas für einen Freund einkaufen wollten. In solchen Situationen scheinen wir wie im Autopiloten-Modus zu funktionieren. Der Körper macht sein Ding, während der Geist mit ganz anderen Dingen beschäftigt ist. Der Geist ist dabei passiv und versunken und lässt sich durch Gedanken, Erinnerungen, Pläne oder Gefühle einfangen und wegtragen.

Diese Tendenz bemerken wir meist erst, wenn wirklich etwas schiefgegangen ist – wir merken aber häufig nicht, wie selbstverständlich und umfassend der Zustand ist, dass wir nicht im Hier-und-Jetzt leben, dass unser Geist nicht in Kontakt mit der gegenwärtigen Situation und dem gegenwärtigen Erleben ist. Dadurch geht uns der Reichtum des einzigen Moments, in dem wir wirklich lebendig sind, verloren: der Reichtum des gegenwärtigen Augenblicks. Gerade für Menschen, die in der Vergangenheit bereits an Depressionen gelitten haben, ist dieser Geisteszustand besonders problematisch. Der Autopiloten-Modus birgt die Gefahr, dass Fragmente negativen Denkens nicht bewusst wahrgenommen werden und, da deswegen auch keine bewusste Reaktion darauf erfolgen kann, sie sich zu stärkeren Gefühlen der Traurigkeit und Depression aufschaukeln können. Thema der ersten Sitzung ist es deswegen, den Teilnehmern ein Bewusstsein dafür zu eröffnen, wie stark Zustände geringer Achtsamkeit – also der Autopilot – unser Alltagsleben prägen und wie sie bewusst aus diesen Zuständen aussteigen können.

Um den Teilnehmern vor allem einen erfahrungsmäßigen Zugang zu diesem Thema zu ermöglichen, werden – nach der Begrüßung und Orientierung der Teilnehmer und einer gemeinsamen Vorstellungsrunde – zwei Übungen durchgeführt: die so genannte „Rosinenübung“ und der „Body-Scan“.

• Rosinenübung: In der Rosinenübung führen die Teilnehmer eine absolut alltägliche Tätigkeit aus – das Essen einer Rosine –, allerdings mit einer neuen achtsamen Haltung. Jeder Kursteilnehmer erhält eine Rosine und das Essen erfolgt sehr entschleunigt, bewusst und mit dem „Anfängergeist“ (Instruktion: „Stellen Sie sich vor, dass sie so ein Objekt [wie die Rosine] noch nie gesehen hätten – so als ob Sie direkt vom Mars kommen würden“). Zuerst nehmen die Teilnehmer die Rosine nur auf die Handfläche oder zwischen Daumen und Zeigefinger und betrachten sie ganz ausführlich – betrachten alle Details und Feinheiten, die man normalerweise „übersehen“ würde. Bereits an dieser Stelle werden Hinweise auf den Umgang mit aufkommenden Gedanken gegeben (Instruktion: „Wenn Ihnen, während Sie das tun, Gedanken durch den Kopf gehen sollten wie ,Was für eine komische Sache machen wir hier eigentlich?‘ ,Was soll das Ganze?‘ oder ,Ich mag das nicht‘, dann nehmen Sie diesen Gedanken als Gedanken wahr und bringen Sie ihre Aufmerksamkeit wieder zurück zum Objekt.“). Auch die folgenden Abläufe, wie Rosine zum Mund führen, Beißen und Schlucken werden sehr langsam, bewusst und achtsam durchgeführt. Nach der Übung werden die Erfahrungen der Teilnehmer ausführlich besprochen. Die grundlegende „Take-home-message“ dieser Übung ist, dass wir bei vielem, was wir in unserem Alltag tun, nicht bewusst „dabei“ sind. Durch das Training der Achtsamkeit sollen uns Aspekte unseres Lebens – positive wie negative – bewusst werden, die sonst von uns abgeschnitten sind. Nichtbewusstheit von positiven Aspekten führt dazu, dass unser Leben nicht so reich ist, wie es eigentlich sein könnte, Nichtbewusstheit von negativen Aspekten, dass wir nicht gut und angemessen auf diese negativen Aspekte reagieren können. Die Depression schleicht sich heran, wenn unser Geist woanders ist.
• .Body-Scan: Beim Body-Scan liegen die Teilnehmer in der Regel auf dem Rücken auf einer Decke oder weichen Matte. Die Übung dauert ca. 40 bis 45 Minuten. Sie beginnt damit, dass die Teilnehmer für einige Minuten Kontakt mit ihrem Atem aufnehmen, ohne ihn zu verändern oder zu kontrollieren. Danach wird die Aufmerksamkeit nacheinander auf einzelne Körperteile gerichtet und in diese hineingespürt. Begonnen wird mit dem linken Fuß, genauer gesagt mit den linken Zehen. Auch hier wird wiederum „nur“ möglichst bewusst und achtsam wahrgenommen, wie sich der Teil des Körpers anfühlt, ohne dass ein bestimmter Zustand wie Entspannung, Wohlbefinden oder Ruhe angestrebt wird. Solch ein Zustand kann sich einstellen, er ist aber nicht Ziel der Übung. Genau so „wertvoll“ ist die bewusste Wahrnehmung von Verspannung, Unruhe oder Nichtempfindung. Auch solchen Wahrnehmungen wird mit einer Haltung von möglichst großer Akzeptanz, Offenheit und Neugierde begegnet. Driftet die Aufmerksamkeit während der Übung ab, was unweigerlich geschehen wird, so kehren die Übenden, wenn sie dies registriert haben, bestimmt aber sanft wieder zur jeweiligen Körperpartie zurück, ohne sich dafür zu verurteilen oder zu schmähen. So werden nacheinander alle Teile des Körpers mit Achtsamkeit „gescannt“. Den Abschluss der Übung bildet die Wahrnehmung des Gesamtköpergefühls. Im Anschluss an den Body-Scan werden die Erfahrungen der Teilnehmer ausführlich besprochen.

Nach den beiden Übungen werden die Hausaufgaben für die kommende Woche besprochen. Hierfür wird ausreichend Zeit reserviert und den Teilnehmern wird der zentrale Stellenwert verdeutlicht, der der Übung zu Hause zukommt. In der ersten Woche sollte an sechs Tagen der Body-Scan geübt werden (hierfür erhalten die Teilnehmer Tonbänder, auf denen die Instruktionen gesprochen sind) und die Teilnehmer sollen sich eine Alltagshandlung aussuchen (z.B. Duschen, Autofahren, Zähneputzen), die sie achtsam ausführen. Den Abschluss der Sitzung bildet eine Zusammenfassung der Sitzung, die Aushändigung von Hand-outs (zu Basisinformationen und Hausaufgaben) und eine zwei- bis dreiminütige Atemmeditation.

Zweite Sitzung: Umgang mit Hindernissen

In der zweiten Sitzung haben die Teilnehmer bereits die Erfahrung ihrer ersten Übungswoche zu Hause gemacht. Auch wenn sie sich im Eingangsinterview dazu verpflichtet haben, an sechs Tagen in der Woche mindestens 45 Minuten zu praktizieren, haben viele, jetzt wo es „ernst geworden ist“, Schwierigkeiten mit dieser Selbstverpflichtung. In der zweiten Sitzung geht es deswegen um den Umgang mit Hindernissen beim Praktizieren. Die Sitzung beginnt (wie alle folgenden Sitzungen) mit einer Übung – im Falle von Sitzung 2 dem Body-Scan. Im Anschluss an diese Übung werden zuerst Erfahrungen mit der Übung in der Sitzung und danach Erfahrungen mit der Übung zu Hause besprochen. Die Reaktion der Teilnehmer ist dabei sehr unterschiedlich.  Einige berichten darüber, dass sie gute Erfahrungen mit der Praxis gemacht haben und dass bei der Integration in den Alltag keine großen Probleme aufgetreten sind. Viele berichten aber auch von Schwierigkeiten und Barrieren. Vor allem von vier Arten von Hindernissen wird berichtet: Eine Haltung gegenüber der Übung, die durch die Frage „Mache ich es auch richtig?“ gekennzeichnet ist, schmerzhafte und unangenehme Empfindungen (z.B. Schmerzen in einzelnen Körperteilen, Spannungen und Verkrampfungen), die Überzeugung, dass die Rahmenbedingungen für die Übung nicht die richtigen sind (z.B. zu wenig Zeit, zu viele Ablenkungen, zu viel innere Unruhe) und Wandern der Gedanken. Die Besprechung der Übungserfahrungen dient vor allem dazu, eine Haltung gegenüber diesen Hindernissen zu entwickeln, die zum einen durch Akzeptanz gekennzeichnet ist und die gleichzeitig die Bereitschaft fördert, sich trotz der Hindernisse nicht vom Üben abhalten zu lassen. Diese Haltung lässt sich kurz und bündig in der Aussage zusammenfassen: „Du musst es nicht genießen, du musst es nur tun!“ Im Manual werden ausführliche Hinweise zum Umgang mit solchen Barrieren gegeben. Im Folgenden wird nur kurz auf die wichtigsten Punkte eingegangen:

• „Mache ich es auch richtig?“: Tauchen solche Gedanken und damit verbundene Gefühle auf (z.B. Ängstlichkeit, Resignation), so sollen sie achtsam wahrgenommen und dann, so gut es geht, losgelassen werden. Danach wird wieder Kontakt mit der eigentlichen Übung aufgenommen (d.h. die Aufmerksamkeit wird wieder sanft zu dem Körperteil im Body-Scan zurückgeholt, der gerade dran ist).
• Schmerzhafte Empfindungen: Auch hier werden die Teilnehmer eingeladen, solchen Empfindungen mit einer offenen und durch Interesse gekennzeichneten Haltung zu begegnen. Verbinden sich mit den Empfindungen Gedankenketten („Es ist wirklich unangenehm. Warum muss ich so angespannt sein? Warum kann ich nicht mal eine Sache richtig machen?“), sollen diese wiederum achtsam wahrgenommen und losgelassen werden und der Übende wird dazu ermuntert, die sensorische Qualität der Empfindung mit einer mitfühlenden Haltung genau wahrzunehmen.
• Die Rahmenbedingungen sind nicht richtig: Viele Teilnehmer denken, dass erst bestimmte Bedingungen erfüllt sein müssten, damit sie die Übungen mit Gewinn praktizieren können. Dazu gehören äußere (Ruhe, Störungsfreiheit, Zeit) wie innere (innere Ruhe, Entspanntheit) Bedingungen. Auch wenn es natürlich wichtig sein kann, für günstige äußere Rahmenbedingungen bei der Übung zu sorgen, wird es sicherlich niemals optimale Bedingungen geben, häufig noch nicht einmal besonders günstige. Auch hier werden die Teilnehmer dazu eingeladen, diese scheinbar ungünstigen Bedingungen mit in die Übung einzubeziehen und sich dadurch nicht vom Üben abhalten zu lassen. Es geht dabei nicht darum, Störungen „toll“ zu finden und nicht negativ auf sie zu reagieren, sondern wiederum eher darum, solche Reaktion zu beobachten, sie achtsam wahrzunehmen und sich so gut es geht nicht in sie zu verstricken. Dabei kann auch der Umgang mit Störungsquellen während der Sitzungen (z.B. Telefonklingen vor dem Übungsraum) genutzt werden, um diese Haltung zu verdeutlichen.
• Gedankenwandern: Ein häufiges und auch bei erfahrenen Übenden immer wieder auftretendes Phänomen ist das Abschweifen der Gedanken. Wird dieses mit der Bewertung „Das ist ein Fehler, der korrigiert werden muss“ versehen, so findet man sich schnell in einer Abwärtsspirale von Selbstabwertung und negativen Gefühlen. Aber es ist die Natur von Gedanken zu schweifen und wir werden sie nicht einfach stoppen können. Der entscheidende Punkt ist also nicht, die Gedanken auszuschalten, sondern eine andere Haltung ihnen gegenüber zu entwickeln: sie als das zu sehen, was sie wirklich sind – Gedankenströme, Ereignisse im Geist, und sich nicht in ihnen zu verlieren.

Auch der Umgang mit positiven Erlebnissen, wie Zuständen der Entspannung und des inneren Friedens, kann überraschend schwierig sein, wenn diese von den Teilnehmern als eigentliches Ziel der Übung missverstanden werden. Denken die Übenden in einer solchen Situation, dass sie das Ziel der Übung erreicht haben und versuchen sie, den Zustand zu fixieren, kann der eigentliche tiefere Sinn der Übung, allen Zuständen und Phänomenen mit Achtsamkeit und Offenheit zu begegnen, aus dem Auge verloren werden. Auch in diesem Fall werden die angenehmen Empfindungen und Erlebnisse willkommen geheißen, gleichzeitig aber auch in einen größeren Zusammenhang gestellt, etwa indem darauf hingewiesen wird, dass der Sinn der Übung in der Kultivierung von Achtsamkeit besteht und weniger im Versuch, Entspannung oder angenehme Zustände zu erreichen.

Nach Besprechung der Erfahrung der Body-Scan-Übung in der Sitzung und zu Hause wird das erste Element aus dem Bereich der kognitiven Therapie in den Kurs eingefügt. Die Teilnehmer werden gebeten, sich eine Situation vorzustellen, in der sie eine Straße entlang laufen. Auf der anderen Straßenseite sehen sie einen Bekannten. Sie lächeln ihm zu und winken, aber der andere scheint sie einfach nicht zu bemerken und läuft ohne zurückzugrüßen weiter. Nachdem diese Szene imaginiert wurde, werden die Teilnehmer gebeten, Gedanken und Gefühle zu nennen, die ihnen durch den Kopf gegangen sind. Bei der Sammlung der Gedanken wird schnell deutlich, wie unterschiedlich die Interpretationen der Situation und wie unterschiedlich dementsprechend die emotionalen Reaktionen darauf sind. Dies kann genutzt werden, die Teilnehmer für die Verbindung von Gedanken und Gefühlen zu sensibilisieren (ABC-Schema der kognitiven Therapie): Nicht nur die Situation, sondern die Kombination von Situation und Bewertung bestimmt die emotionale Reaktion. Umgekehrt hat die Stimmung, in der ich mich befinde, Einfluss auf die Gedanken, die mir durch den Kopf schießen. Insgesamt wird die Übung dabei eher aus einer Haltung der Neugierde als mit einem Problemlösefokus durchgeführt.

Als nächstes wird in der Sitzung eine Hausaufgabe vorbereitet, die die Teilnehmer bis zur nächsten Sitzung durchführen sollen. Die Aufgabe stammt aus dem MBSR-Programm von Kabat-Zinn (1990). Die Teilnehmer werden dabei gebeten, sich täglich mindestens eines angenehmen Ereignisses bewusst zu werden. Dieses soll in einem Tagebuch angenehmer Erlebnisse mit den es begleitenden Gedanken, Gefühlen und Körperempfindungen notiert werden. Diese Übung dient wiederum dazu, Zusammenhänge zwischen Situationen, Gedanken und Empfindungen deutlich zu machen. Darüber hinaus soll bei den Teilnehmern ein Bewusstsein dafür aufgebaut werden, was es bereits an positiven Aspekten in ihrem Leben gibt. Es geht also nicht, wie beim klassischen verhaltenstherapeutischen Vorgehen, um eine Steigerung der angenehmen Aktivitäten. Die zweite Sitzung endet mit einer zehnminütigen Atemmeditation und bereitet damit die folgende Sitzung vor.

Dritte Sitzung: Achtsamkeit des Atems

Die dritte Sitzung beginnt mit einer circa fünfminütigen Übung zum Hören oder Sehen. Schon diese grundlegenden Wahrnehmungsakte sind in unserem Alltag meist auf das engste mit Kategorisierungen und Einordnungen in verbale Schemata verknüpft. Das, was wir sehen oder hören, ordnen wir meist völlig unmittelbar und automatisch in Kategorien ein wie „angenehm/unangenehm“, „vertraut/neu“ oder „dies ist ein ...“ und vergleichen es somit mit unseren bisherigen Erfahrungen und Erwartungen. Auch wenn diese Kategorisierungsleistung eine wertvolle Fähigkeit des Menschen ist, führt sie durch ihre starke „Wucherung“ dazu, dass uns die Welt nicht mehr durch die frischen und lebendigen Augen und Ohren von Kindern zugänglich ist. Die basale Tatsache, dass jeder Augenblick an sich vollkommen neu, einmalig und unwiederbringlich ist, wird nicht mehr erfahrbar: Wir sind nicht mehr in lebendigem und unmittelbarem Kontakt mit der Welt.

In der Hör- oder Seh-Übung werden die Teilnehmer eingeladen, fünf Minuten lang entweder aus dem Fenster zu schauen oder die im Augenblick auftauchenden Geräusche zu hören und dabei ihre gewohnten Kategorien loszulassen. Beim Blick aus dem Fenster wird nicht so sehr eine Szene bestehend aus Bäumen oder Autos gesehen, sondern es werden die sich in jedem Augenblick ergebenden Muster von Farben, Formen und Bewegungen wahrgenommen.

Nach dieser Übung steht dann die Durchführung und Besprechung der ausführlichen Atemmeditation im Mittelpunkt der dritten Sitzung. Die Übung wird 30 bis 40 Minuten lang durchgeführt. Nachdem die Teilnehmer eine aufrechte und entspannte Haltung eingenommen haben – entweder auf einem Stuhl oder auf einem Kissen am Boden sitzend – wird der Atem zehn bis 15 Minuten lang achtsam verfolgt. Dabei werden vor allem die Gefühle während der Ein- und Ausatmung im Unterbauch achtsam wahrgenommen. Schweift die Aufmerksamkeit ab – auf Gedanken, Gefühle oder in andere Körperregionen –, was unweigerlich passieren wird, so registrieren die Übenden kurz, wohin abgeschweift wurde (z.B.: „Gedanken an die Sitzung morgen“) und kehren bestimmt aber sanft und ohne sich für das Abschweifen zu verurteilen, wieder zum Atem zurück. Das Motto lautet: „Wenn Du 100-mal abschweifst, kehre 100-mal zurück“.

Hat sich die Aufmerksamkeit auf den Atem einigermaßen stabilisiert, wird die Aufmerksamkeit weiter auf die Wahrnehmung des ganzen Körpers ausgedehnt. Während man sich weiterhin der Gefühle der Atmung im Unterbauch bewusst ist, wird der Fokus der Aufmerksamkeit verändert, sodass das Gefühl des Körpers als Ganzes bewusst wird. Dies kann letztlich zu einem Empfinden einer „Ganzkörperatmung“ führen. Auch spezielle, lokalere Wahrnehmungen werden in dies Ganzkörperbewusstheit miteinbezogen, beispielsweise die Empfindungen, die dadurch entstehen, dass man auf dem Stuhl oder Kissen sitzt.

Tauchen intensive Empfindungen wie Schmerzen oder Verspannungen auf, die die Aufmerksamkeit von dem primären Fokus der Übung, dem Atem- bzw. Ganzkörpergefühl, wegziehen, werden die Teilnehmer eingeladen, damit zu experimentieren, ihre Aufmerksamkeit bewusst in diese Regionen zu lenken und diese Empfindungen mit sanfter und weiser Aufmerksamkeit genau zu betrachten. Wann immer sie aber durch solche Empfindungen völlig „weggetragen“ werden, sollen sie wieder Kontakt mit dem Hier-und-Jetzt aufnehmen und dazu ihre Aufmerksamkeit wieder auf den Atem lenken. Ist die Aufmerksamkeit wieder so gesammelt, kann sie erneut auf den ganzen Körper ausgedehnt werden.

Die Autoren des Programms machen darauf aufmerksam, dass gerade in der dritten Sitzung starke Reaktionen der Teilnehmer auf diese Übung und auf ihre bisherigen Erfahrungen zu Hause auftauchen. Der erste Enthusiasmus ist vorbei, Barrieren und Widerstände sind besonders deutlich geworden und die Erfahrungen der ersten Woche machen deutlich, dass keine rezeptartigen Lösungen von dem Programm zu erwarten sind. Hier ist es besonders wichtig, in achtsamer Haltung mit diesen Reaktionen der Teilnehmer umzugehen und „mit den Problemen zu sein“, ohne sich in die Rolle des vorschnellen Problemlösers zu begeben. Im Manual werden wiederum ausführlich Schwierigkeiten und Umgangsweisen hiermit dargestellt.

An die Besprechung der Erfahrungen mit der Übung schließt sich die Auswertung des Tagebuchs angenehmer Ereignisse an. Als nächstes wird der so genannte „Drei-Minuten Atemraum“ eingeführt – dieser ist als weitere Übung zur Generalisierung der Achtsamkeitspraxis in den Alltag gedacht. An drei über den Tag verteilten und vorab festgelegten Zeiten wird für drei Minuten eine Kurzform der Atemmeditation durchgeführt.

Im weiteren Sitzungsverlauf wird dann eine zehnminütige Dehnübung aus dem Yoga durchgeführt. Diese bietet wiederum die Möglichkeit, im Wechsel von Dehnung und Entspannung Achtsamkeit auf den Körper zu entwickeln und ist für manche Teilnehmer ein einfacherer Zugang zur Achtsamkeit als die in statischer Position durchgeführte Sitzmeditation. Ebenfalls eine Möglichkeit, Achtsamkeit in den Alltag zu tragen und sie auch bei dynamischeren Übungen zu erlernen, ist die Gehmeditation. Bei dieser Übung werden während des sehr langsamen und somit entschleunigten Gehens die damit verbundenen Bewegungen und Empfindungen achtsam betrachtet.

Parallel zur vorhergehenden Sitzung werden die Teilnehmer gebeten, für die kommende Woche ein Tagebuch zu führen. Diesmal werden aber nicht angenehme, sondern unangenehme Ereignisse und die damit verbundenen Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen registriert. Den Abschluss der Sitzung bildet wiederum, wie bei allen anderen Sitzungen, eine zwei- bis dreiminütige Atemmeditation.

Vierte Sitzung: In der Gegenwart bleiben

Diese Sitzung beginnt, wie bereits die vorangegangene, mit einer fünfminütigen Übung zum achtsamen Sehen oder Hören. Daran schließt sich eine 40-minütige Sitzmeditation an, bei der zuerst wiederum Atem und Ganzkörperempfinden achtsam betrachtet werden. Der Aufmerksamkeitsfokus wird dann sanft vom Erleben des Körpergefühls auf das Hören gelenkt. Die Aufmerksamkeit weitet sich somit. Es geht nicht darum, nach bestimmten Geräuschen zu „greifen“ oder etwas Spezielles hören zu wollen, sondern den Ohren wird „erlaubt“, das wahrzunehmen, was gerade da ist: nahe Geräusche, weit entfernte Geräusche, Geräusche, die von vorne, von hinten, von der Seite, von oben oder von unten kommen und auch die Stille zwischen den Geräuschen. Die Übenden öffnen sich also dem gesamten Klangraum, der sie umgibt.

Danach wird die Aufmerksamkeit auf die im Geist auftauchenden Gedanken gerichtet. Wie bei den Geräuschen, bei denen alles, was auftauchte, achtsam betrachtet wurde in seinem Entstehen, der Entwicklung und dem Vergehen, werden nun alle Gedanken, die auf der „Leinwand“ des Geistes auftauchen, achtsam betrachtet: Wenn ein Gedanke auftaucht, wird achtsam betrachtet, wie er sich durch den „Raum des Geistes“ bewegt und eventuell wieder verschwindet.

Zum Schluss der Übung wird der Aufmerksamkeit erlaubt, das zu fokussieren, was derzeit am hervorspringensten ist – seien es Gedanken, Geräusche, Körperempfindungen oder die Atmung. Die Anweisung lautet einfach, achtsam mit dem zu sein, was immer von Augenblick zu Augenblick auftaucht.

Bei der Besprechung der Übungserlebnisse und der Hausaufgaben und auch im weiteren Verlauf der Sitzung entfaltet sich das zentrale Thema der Sitzung: Gefühle der Aversion und der Anhaftung. Die Tendenz der starken Anhaftung an positive Erlebnisse („Wenn ich mich gut fühle, soll das so bleiben“ oder „Ich möchte nicht den derzeitigen Zustand, sondern einen angenehmeren“) und der starken Aversion gegenüber negativen Erlebnissen („Das unangenehme Gefühl soll weggehen“) sind erst einmal alltägliche Reaktionen unseres Geistes. Sie können allerdings zu einer weiteren Verstrickung in negative und ungünstige Muster führen. Vor allem behindern sie den Prozess, den Segal, Williams und Teasdale (2002) als inhärente Entfaltung des Geistes bezeichnen und der sich durch die Übung der Achtsamkeit verstärkt: Ich muss nicht mehr krampfhaft dafür sorgen, dass sich Dinge zum Guten entwickeln oder dagegen kämpfen, dass das Negative weggeht, sondern kann darauf vertrauen, dass die „Weisheit meines Geistes“ mit den Schwierigkeiten umgehen wird und ich somit „effektiveren“ Lösungsmöglichkeiten erlaube, sich selbst vorzuschlagen. Dieser Gedanke scheint zuerst einmal möglicherweise fremdartig. Segal, Williams und Teasdale (2002) führen als Analogie das Beispiel von Mathematikern an, die oft um die Lösung eines Problem ringen, um zu entdecken, dass die Lösung dann irgendwie spontan auftaucht, wenn sie aufgegeben haben, darüber nachzudenken. Ähnlich berichten Personen, die Achtsamkeit üben, häufig, dass sich ein „Prozess“ zu entfalten scheint, als ob ihr Geist eine Lösung aus dem Problem findet, die klüger ist als die ihrer angestrengten Gedanken. Es geht also wiederum darum, sich nicht aus den Problemen herauszugrübeln, sondern vertrauensvoll bei den Problemen – aber natürlich auch bei dem Positiven – zu sein und, so gut es geht, Anhaftung und Aversion loszulassen.

Im weiteren Sitzungsverlauf werden die ersten störungsspezifischen und im engeren Sinne kognitiven Elemente eingeführt. Die Teilnehmer werden mit einem Fragebogen zu automatischen Gedanken und den diagnostischen Kriterien für Depression des Diagnostischen und statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) vertraut gemacht. Dabei geht es darum, den Teilnehmern die gesamte Breite der depressiven Symptome – also sozusagen das Territorium der Depression – deutlich zu machen. Es wird nicht im klassisch-kognitiven Sinne mit Gedanken gearbeitet (z.B. Disputation), sondern es wird deutlich gemacht, dass negative Gedanken Teil der Depression sind und dass Gedanken und Symptome veränderliche Phänomene sind (d.h. Gedanken sind mentale Ereignisse).

Danach wird eine Fernsehdokumentation über das MBSR-Programm von Kabat-Zinn gezeigt, in dem Teilnehmer mit der Kamera über das gesamte achtwöchige Programm begleitet wurden. Zusätzlich werden zum Abschluss der Sitzung Kopien von Full Catastrophe Living (1990; deutsch: Gesund durch Meditation, Kabat-Zinn, 2001), dem Buch, in dem das Programm beschrieben wird, verteilt. Beides soll der Information der Teilnehmer über den Ansatz dienen und ihnen vor allem klarmachen, dass Probleme wie Gedankenwandern oder Schwierigkeiten, genug Zeit für die Übungen zu finden, Probleme sind, mit denen alle Teilnehmer zu tun haben.

Im Anschluss an den Film findet wieder ein „Drei-Minuten-Atemraum“ statt. Die Teilnehmer bekommen die Instruktion, diesen in der kommenden Woche nicht nur an den drei vorher festgesetzten Terminen am Tag zu üben, sondern ihn auch dann zu praktizieren, wenn sie sich unwohl fühlen und wenn sie merken, dass irgendetwas nicht stimmt. Ziel der Übung ist dabei nicht, dass es ihnen danach unbedingt besser gehen muss, sondern dass sie achtsam mit den schwierigen inneren und äußeren Erlebnissen umgehen. Dabei kann natürlich nicht in jeder Situation der formale Rahmen (drei Minuten, aufrechte Position) eingehalten werden, sondern er soll flexibel an die äußere Situation angepasst werden.

Fünfte Sitzung: Erlauben/Geschehen lassen

In den ersten vier Sitzungen haben die Teilnehmer gelernt, bewusster das Wandern ihrer Aufmerksamkeit wahrzunehmen und sich immer wieder in die Gegenwart zurückzuholen, wobei der Atem als Anker der Achtsamkeit diente. In den nun folgenden Sitzungen geht es darum, auf der Grundlage dieses achtsamen Umgangs mit sich selber eine neue und radikal andere Haltung gegenüber unerwünschten Erfahrungen zu kultivieren: die Haltung der Akzeptanz und des „Geschehen-Lassens“. Meist reagieren wir auf angenehme Erfahrungen mit der Tendenz, sie festhalten zu wollen, und auf unangenehme Erfahrungen mit Anspannung, Verkrampfung und Vermeidung. Beides verhindert eine offene Haltung und führt schnell dazu, gewohnheitsmäßige automatische Reaktionsmuster zu aktivieren, die auch im Rückfallgeschehen bei Depressionen eine zentrale Rolle spielen. Eine Haltung der Akzeptanz kann dazu verhelfen, dass wir uns bewusst und willentlich schmerzhaften, unangenehmen und störenden Erfahrungen zuwenden, und zwar in einer Haltung des liebevollen „Um-sich-Kümmerns“. Dies kann die Tendenz unserer Aufmerksamkeit unterbrechen, automatisch von Gedanken oder Gefühlen „gekidnappt“ zu werden, und verändert die grundlegende Einstellung gegenüber schwierigen Erfahrungen von „nicht wollen“ hin zu einem „sich öffnen“. Dies kann wiederum die Ausgangsbasis für einen weiseren Umgang mit Schwierigkeiten ermöglichen, der nicht von automatischen und von Aversion getriebenen Reaktionen geprägt ist. Die Entwicklung einer solchen Haltung ist schwierig, da sie unseren natürlichen Reaktionsmustern entgegenzulaufen scheint und ist sicherlich eine „Lebensaufgabe“. In der fünften Sitzung werden die Teilnehmer dazu eingeladen, erste Schritte in Richtung einer solchen neuen Haltung zu gehen und deren „Geschmack“ in konkreter Übungserfahrung kennen zu lernen. Die Sitzung beginnt mit einer 40-minütigen Sitzmeditation, in der Atmung,  Körper, Geräusche und Gedanken achtsam betrachtet werden. In der Instruktion zu dieser Meditation wird bereits das Thema Akzeptanz unangenehmer Erfahrungen eingeführt und die Teilnehmer werden gebeten, wenn während der Übung solche Erfahrungen auf den unterschiedlichen Ebenen auftauchen sollten, sich diesen achtsam und intentional mit einer offenen und akzeptierenden Haltung zuzuwenden. Sollten sich bei einzelnen Teilnehmern nicht spontan solche Erfahrungen ergeben, werden sie darum gebeten, ein Problem aus ihrem Alltag in die Übung einzubeziehen, um einen anderen Umgang damit zu erlernen. Die Anweisung lautet in beiden Fällen, die körperliche Manifestation des Problems möglichst offen und achtsam wahrzunehmen, also zum Beispiel Gefühle der Anspannung in den Schultern oder der Enge in der Brust. Dabei geht es nicht darum, das Problem zu fixieren, sondern mit einer weichen und sanften Aufmerksamkeit in Kontakt mit dem konkreten Erleben zu kommen, die Details und die Dynamik der Empfindung wahrzunehmen und die Ein- und Ausatmung in das Gefühl hineinfließen zu lassen. Dabei ist der Übergang von Akzeptanz als „mentalem Trick“, den ich einsetze, um mich besser zu fühlen und zu entspannen, zu Akzeptanz als wahrem Ausdruck des „being-modes“, also des wirklichen Geschehenlassens, sehr subtil. Akzeptanz meint dabei nicht, dass das Unangenehme plötzlich angenehm oder neutral wird, sondern dass das elementare Körpergefühl zugelassen wird und sich dann die Möglichkeit eröffnet, es in einem „größeren Raum“ wahrzunehmen.

Den Teilnehmern wird erlaubt, so lange bei der Erfahrung zu bleiben und mit ihr zu atmen, wie diese die Aufmerksamkeit auf sich zieht. Wenn das Körpergefühl die Aufmerksamkeit nicht mehr auf sich zieht, wird wieder zur Atmung zurückgekehrt und es wird mit dem primären Objekt der Aufmerksamkeit (z.B. Geräusche, Gedanken) weitergeübt.

Da die akzeptierende Haltung häufig eine radikale Änderung zum bisherigen Umgang mit Schwierigkeiten ist und der „Geschmack“ dieser Haltung nur schwer durch einfache Beschreibungen und Instruktionen ausgedrückt werden kann, werden in der Sitzung weitere Hilfsmittel wie Gedichte und der zweite Teil der in der vorangegangenen Sitzung gezeigten Fernsehdokumentation verwendet, um den intuitiven Zugang zu erleichtern. Zum Abschluss der Sitzung wird wiederum ein dreiminütiger „Atemraum“ durchgeführt.

Sechste Sitzung: Gedanken sind keine Tatsachen

In dieser Sitzung wird ein Thema explizit aufgegriffen, das implizit im bisherigen Programmverlauf bereits an unzähligen Stellen behandelt wurde: der Umgang mit (schwierigen) Gedanken. In den bisher durchgeführten Übungen ging es immer wieder darum, beim Auftauchen von Gedanken diese bewusst und akzeptierend wahrzunehmen und dann wieder zur Atmung zurückzukehren. Diesen Umgang kennzeichnet, sich nicht von den Gedanken wegtragen zu lassen, sondern in Kontakt mit der lebendigen Erfahrung des gegenwärtigen Augenblicks zu bleiben. Auch hier war schon die Botschaft, dass Gedanken Gedanken und damit mentale Ereignisse sind – auch dann, wenn sie[3] etwas anderes behaupten.

Die sechste Sitzung beginnt wieder mit einer 40-minütigen Sitzmeditation, die wiederum so durchgeführt wird, wie in der vorangegangenen Sitzung – also auch mit Hinwendung und achtsamem Verweilen bei schwierigen Empfindungen. Nach der üblichen Besprechung der Übungs- und Hausaufgabenerfahrungen, wobei schon hier besonders auf die Unterscheidung von Gedanken und Tatsachen eingegangen wird, folgt eine Übung, die das zentrale Sitzungsthema – Entwicklung einer alternativen Haltung gegenüber Gedanken – weiter entfaltet. Die Teilnehmer bekommen dabei einen Bogen Papier, wobei auf jeder Seite eine unterschiedliche Version einer Geschichte steht.

Version 1: Sie fühlen sich schlecht, weil Sie eine Auseinandersetzung mit einem Arbeitskollegen hatten. Kurze Zeit später sehen Sie einen anderen Kollegen im Hauptbüro, der an Ihnen vorbeirauscht und sagt, dass er keine Zeit hat. Was würden Sie in dieser Situation denken? Version 2: Sie fühlen sich glücklich, weil Sie und ihr Arbeitskollege von ihrem Chef für ihre gute Arbeit gelobt wurden. Kurze Zeit später sehen Sie einen anderen Kollegen im Hauptbüro, der an Ihnen vorbeirauscht und sagt, dass er keine Zeit hat. Was würden Sie in dieser Situation denken? (Segal, Williams & Teasdale, 2002, S. 255; Übersetzung durch die Autoren)

In der danach folgenden Diskussion werden die Reaktionen auf diese zwei Szenarien verglichen und diskutiert. Dabei wird deutlich, wie wir in die Interpretation eines Ereignisses meist genau so viel hineintragen wie tatsächlich in der Situation ist.

Im Anschluss an diese Diskussion wird der Atemraum als erste Reaktionsmöglichkeit für Situationen herausgearbeitet, in denen die Teilnehmer mit starken Gedanken und Gefühlen konfrontiert sind. Der Atemraum (unabhängig davon, wie lange durchgeführt) soll „Luft geben“ für eine weniger automatische und freiere Reaktion auf die Gedanken. Wenn die Achtsamkeit auf den Atem gerichtet wird, ist die Chance größer, dass die Person sehen kann, was sich aktuell bei ihr abspielt. Mit dieser Achtsamkeit ergibt sich dann häufig eine größere Freiheit in Bezug auf die zu wählende Reaktion.

Unterschiedliche Reaktionsmöglichkeiten, die dem Atemraum folgen können, werden den Teilnehmern dann als Hand-out mit nach Hause gegeben, wo sie diese für sich alleine ausprobieren können. Die Reaktionsmöglichkeiten beruhen dabei zum Teil auf klassischen kognitiven Techniken:

• Einfach betrachten, wie die Gedanken kommen und gehen, ohne das Gefühl zu haben, ihnen folgen zu müssen.
• Alle Gedanken als mentale Ereignisse und weniger als Tatsachen betrachten, auch wenn Gedanken mit starken Gefühlen verbunden sind und es deswegen verführerisch erscheint, sie für die Wahrheit zu halten.
• Gedanken auf Papier niederschreiben.
• Sich folgende Fragen stellen: „Ist dieser Gedanke mir automatisch gekommen?“ „Stimmt er mit den Tatsachen der Situation überein?“ „Gibt es an ihm etwas, was ich in Frage stellen kann?“

Letztendliches Ziel ist es dabei, den Teilnehmern genug Freiheit zu geben, um zwischen Gedanken zu unterscheiden, denen sie folgen und solchen, die sie einfach stehen lassen möchten. In keinem Fall soll aber das Vorgehen in einen Kampf gegen Gedanken verwandelt werden. Vielmehr geht es um eine Änderung in der Haltung.

Am Ende der Sitzung findet bereits eine erste Vorbereitung auf das Ende des Gesamtprogramms statt. Da nur noch zwei Sitzungen ausstehen, sollen die Teilnehmer bereits jetzt dabei unterstützt werden, die Achtsamkeit als kontinuierliche Lebenspraxis auch in die Zeit nach Ende des Programms zu integrieren. Wichtig ist dabei, dass jeder seine individuelle Praxis entwickelt, wobei vor allem der Aspekt der Regelmäßigkeit (d.h. tägliche Praxis) erhalten bleibt. Die Teilnehmer erhalten hierzu Bänder mit unterschiedlichen Meditationen – unterschiedlich sowohl was die Länge (zehn, 20, 30 Minuten Übung), als auch was den Inhalt betrifft („klassische“ Sitzmeditation und unterschiedliche geführte Meditationen mit Visualisierungen). Die Teilnehmer sollen mit diesen unterschiedlichen Optionen experimentieren und ihre eigenen Erfahrungen sammeln.

Siebte Sitzung: Wie kann ich am besten für mich selber sorgen?

Diese Sitzung beginnt wieder mit einer 40-minütigen Sitzmeditation. Nach der Besprechung der Erfahrungen während der Übung und der Hausaufgaben erfolgt die Einführung in das Sitzungsthema. Während es in der vorangegangenen Sitzung vor allem darum ging, wie man aus einer achtsamen Haltung heraus mit Gedanken, besonders mit negativen, umgehen kann, steht im Mittelpunkt dieser Sitzung, welche Handlungen und Verhaltensweisen aus einer achtsamen Haltung heraus erfolgen können. Hier wird wiederum ein zentraler Aspekt der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung von Depression aufgegriffen und mit dem Achtsamkeitsansatz verwoben. Gemäß klassischer verhaltenstherapeutischer Depressionskonzepte hängen Stimmung und Aktivität eng zusammen. Stimmungsverschlechterungen gehen einher mit einer verminderten Motivation, Dinge und Aktivitäten auszuführen. Dies betrifft sowohl Routinetätigkeiten (z.B. Erledigen der Hausarbeit, Öffnen von Briefen) wie auch Aktivitäten, die in einer normalen Stimmungslage als angenehm erlebt werden (z.B. Freunde besuchen, sich etwas gönnen, sportliche Aktivitäten). Die Reduzierung solcher Aktivitäten führt wiederum zu einer verschlechterten Stimmung, was in eine Depressionsspirale von sich aufschaukelndem negativem Befinden und immer reduzierterer Aktivität führen kann. Normalerweise kann man warten, bis man Lust hat, etwas zu tun. Während der Depression ist der mangelnde innere Antrieb aber ein schlechter Ratgeber. Hier sollte nicht so lange gewartet werden, bis man den Wunsch verspürt, etwas zu tun, sondern man sollte etwas tun, damit man wieder fähig wird, es zu wollen.

Der MBCT-Ansatz betont dabei die Wichtigkeit, dass solche Handlungen aus einer achtsamen Haltung erfolgen – kein Aktionismus, sondern ein weises „für sich selber sorgen“. Dies drückt sich darin aus, dass die erste Reaktion auf das Wahrnehmen von Anspannung, gedrückter Stimmung und herannahender Depression das möglichst achtsame Verweilen in einer (dreiminütigen) Atempause sein soll. Hier wird wieder Kontakt mit dem Hier-und-Jetzt aufgenommen und der eigene Zustand so achtsam wie möglich wahrgenommen. Dann kann entschieden werden, ob man eher auf einer gedanklichen Ebene auf den derzeitigen Zustand reagiert (siehe vorangegangene Sitzung) oder ob man auch äußerlich handeln möchte. In der Sitzung werden dann unterschiedliche Übungen durchgeführt, um den Teilnehmern ein achtsames und „weises“ Handeln gerade in solchen Situation, die zu Rückfällen führen können, zu ermöglichen. Zuerst werden die Teilnehmer gebeten, typische Dinge aufzuschreiben, die sie den Tag über tun. Die Aktivitäten auf dieser Liste sollen dann von den Teilnehmern in positive („Was tue ich im Alltag, das mir gut tut und das mich nährt?“) und negative („Was tue ich in meinem Leben, das meine Möglichkeit beeinträchtigt, mich ganz, gelassen und in Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick zu erleben?“) Aktivitäten aufgeteilt werden. In Kleingruppen werden dann die Teilnehmer gebeten, sich die folgenden zwei Fragen vorzulegen:
Bei den positiven Aktivitäten: „Wie kann ich etwas in meinem Leben verändern, sodass ich mir mehr Zeit für diese Dinge nehme oder dass mir diese Dinge bewusster werden?“
Bei den negativen oder erschöpfenden Aktivitäten: „Wie kann ich diese Dinge am besten weniger oft machen?“

Die Teilnehmer sollen also ihre alltäglichen Erfahrungen benutzen, um Handlungen zu entdecken und zu kultivieren, die sie dann in Zeiten verschlechterter Stimmung als Coping-Möglichkeit verwenden können. Die achtsame Haltung zeigt sich dabei wiederum darin, dass die Aktivitäten nicht dazu benutzt werden sollen, vor schwierigen Erfahrungen davonzulaufen oder sie zu vermeiden, sondern aus einem gesteigerten und bewussteren Kontakt mit den alltäglichen Schwierigkeiten und Problemen erfolgen sollen.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch der Hinweis, dass es häufig schon sehr unscheinbare und kleine Aktivitäten sind, die einen Impuls Richtung Nährung und Ganzheitlichkeit geben können. Solche positiven Aktivitäten können zum einen darin bestehen, dass sie Freude und Vergnügen bereiten (z.B. Freunde treffen, etwas Schmackhaftes essen, ein langes Bad) oder dass sie das Gefühl von Wirksamkeit und „etwas geschafft haben“ vermitteln (z.B. einen Brief schreiben, die Einkommenssteuererklärung bearbeiten). Die Teilnehmer werden daraufhin gebeten, ihre Liste zu vervollständigen und die Aktivitäten in „Vergnügens-“ und „Wirksamkeitsaktitäten“ zu unterteilen. Danach wird mit den Teilnehmern diskutiert, wie sie diese am besten in ihren Alltag integrieren können (z.B. auch dadurch, dass sie sie in kleinere Schritte einteilen).

Im Anschluss werden mit den Teilnehmern Frühwarnzeichen für einen Rückfall (z.B. gesteigerte Irritierbarkeit, sozialer Rückzug, Veränderungen der Schlaf- und Essgewohnheiten, schnelles Aufgeben bei Tätigkeiten) und ein Plan für den Umgang mit solchen schwierigen Phasen erarbeitet. Dabei sollte immer mit einem Atemraum begonnen werden. Danach kann entschieden werden, ob eher auf gedanklicher oder auf Verhaltensebene reagiert wird. Als mögliche Aktivitäten können „Vergnügens-“ oder „Wirksamkeitsaktivitäten“ ausgeführt werden. Als Botschaft wird dabei vermittelt, dass es nicht darum gehen kann, nie wieder traurig oder niedergeschlagen zu sein, sondern dass es darauf ankommt, die eigene „Depressionslandschaft“ möglichst gut kennen zu lernen (ohne in das Extrem der Hypervigilanz zu verfallen), sodass man sich mit weniger Angst durch sie hindurch manövrieren kann. In diesem Zusammenhang sollen sich die Teilnehmer auch mit der Frage beschäftigen, was sie in der Vergangenheit davon abgehalten hat, solche Frühwarnzeichen wahrzunehmen und auf sie zu reagieren (z.B. Tendenzen zu Verdrängung, nicht wahrhaben wollen, Selbstmedikation).

In den Hand-outs für diese Stunde werden den Teilnehmern sehr spezifische Instruktionen zum Umgang mit schwieriger Stimmung gegeben. Zusätzlich finden sich dort weitere Hinweise für eine hilfreiche innere Haltung (Aktivität als „Experiment“ mit einem offenen Geist ausführen; eher eine Bandbreite an Aktivitäten erwägen als sich auf einige wenige festlegen; keine Wunder erwarten – wenn die Art, wie man mit den Schwierigkeiten umgeht, einen auch nur ein Prozent in die richtige Richtung bringt, ist das eine bedeutsame Veränderung).

Als Hausaufgabe werden die Teilnehmer gebeten, einen konkreten Rückfallplan für sich zu entwickeln und sich auf eine formelle Übungspraxis für die nächsten Wochen – auch nach Ende des Programms – festzulegen.

Achte Sitzung: Das Gelernte weiterhin anwenden

In der letzten Sitzung geht es darum, mit den Teilnehmern auf das zurückzublicken, was sie während des Acht-Wochen-Programms erlebt und gelernt haben. Die Sitzung beginnt mit einem Body-Scan, um den Kreis zur ersten Sitzung zu schließen. Nach der Besprechung der Erfahrungen mit diesem Body-Scan am Ende des Programms wird den Teilnehmern Zeit gegeben, die Erfahrungen, die sie im Rahmen des Programms gemacht haben, noch mal Revue passieren zu lassen. Die Teilnehmer sollen sich dabei Zeit nehmen, allein oder in Paaren über eine Reihe von Fragen zu reflektieren, z.B.: „Wenn Sie daran zurückdenken, warum Sie ursprünglich gekommen sind – was waren Ihre Erwartungen und warum sind Sie geblieben?“ „Was – wenn es da überhaupt etwas gibt – haben Sie durch das Kommen erreicht? Was haben Sie gelernt?“ „Was sind die größten Hindernisse, um weiterzumachen?“

Zusätzlich werden die Teilnehmer gebeten, eine Einschätzung (von 1 bis 10) abzugeben, wie hilfreich sie das Programm erlebt haben, und sich einige Minuten Zeit zu nehmen, um ihre persönlichen Gedanken zum Programm aufzuschreiben.

Daran anschließend wird nach vorne über das Ende des Programms hinaus geblickt. Die Teilnehmer werden danach gefragt, welche Art von Praxis sie in den nächsten Wochen üben möchten. Die Antwort auf diese Frage kann erheblich variieren – vom Beibehalten einer täglichen 30-Minutenpraxis in formaler Meditation bis hin zum täglichen Üben des Atemraums und längerer formaler Praxis lediglich am Wochenende. Auch die Form der Übung kann deutlich variieren – von stiller Sitzmeditation bis zu geführten Meditationen mit Visualisierungen (s.o.). Auch wenn natürlich Art und Umfang der Übung von den Teilnehmern frei gewählt werden können, wird doch betont, dass eine tägliche kürzere Übung besser ist als lange aber unregelmäßige Übungen – es kommt auf die Alltäglichkeit an! Die Teilnehmer werden deswegen ermutigt, sich jede mögliche Unterstützung für die Übung zu suchen (Bänder, spezielle Notizzettel etc.).

Die bereits in der vorangegangen Sitzung eingeführten Notfallpläne, die von jedem Teilnehmer als Hausaufgabe bis zu dieser Sitzung erstellt werden sollten, werden nun noch einmal diskutiert. Jeder Teilnehmer wird darüber hinaus gebeten, einen positiven Grund zu finden, warum er die Übung und die Anwendung des Notfallplans durchführen möchte. Die Idee dahinter ist, die Kontinuität mit etwas zu verbinden, was für jeden Einzelnen zutiefst wertvoll ist. Auf jeden Fall dürfte es aber für Übung und Rückfallprophylaxe einen fundamentalen Grund geben: „Weil ich mich weise um mich selber kümmern möchte“.

Am Ende des Kurses werden die Teilnehmer nicht einfach verabschiedet, sondern jeder bekommt ein kleines Objekt – diesmal keine Rosine, sondern etwas Haltbareres: eine Murmel, einen Stein oder eine Perle. In einer kurzen Meditation wird das Objekt wieder achtsam betrachtet, so wie die Rosine in der ersten Sitzung achtsam betrachtet wurde. Das Objekt soll die Teilnehmer daran erinnern, dass sie den Kurs gemacht haben, welche harte Arbeit sie während der acht Wochen geleistet haben und welche Erfahrungen sie mit den anderen Teilnehmern geteilt haben. Und vor allem ist es eine Erinnerung, den Prozess, den sie begonnen haben, fortzusetzen – denn, wie Jon Kabat-Zinn sagt, „die wahre achte Sitzung ist der Rest ihres Lebens“.

Empirische Befunde zur MBCT

Die Wirksamkeit der MBCT wurde mittlerweile in zwei Studien untersucht. Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby und Lau (2000) haben eine große multizentrische Studie durchgeführt, in der insgesamt 145 ehemals depressive Patienten entweder einer „Treatment as usual“- Gruppe (TAU) oder einer Gruppe, die zusätzlich mit dem oben beschriebenen MBCT-Programm behandelt wurde, zugeteilt wurden. Die Patienten mussten mindestens zwei depressive Episoden in der Vorgeschichte aufweisen, durften zu Behandlungsbeginn nicht depressiv sein und auch keine antidepressive Medikation erhalten. Die TAU-Gruppe konnte sich bei Bedarf an einen Behandler (z.B. Hausarzt, Psychiater) wenden, erhielt also die im Rahmen depressiver Erkrankungen übliche Behandlung.

Die Rückfallraten der Patienten wurden über einen Zeitraum von 60 Wochen erfasst. Es zeigten sich dabei differenzielle Effekte: In der Gruppe der Patienten, die lediglich zwei depressive Episoden in der Vorgeschichte aufwiesen (23 % der Gesamtstichprobe), unterschieden sich die Rückfallraten der TAU- und MBCT-Gruppe nicht. Die mit MBCT behandelten Patienten wiesen sogar eine leicht höhere, wenn auch nicht signifikante Tendenz zum Rückfall auf (56 % vs. 31 %). In der Gruppe von Patienten, die drei oder mehr depressive Episoden in der Vorgeschichte aufwiesen (77 % der Stichprobe), zeigte sich dagegen eine deutliche und statistisch hochsignifikante Reduktion der Rückfallraten in der MBCT-Gruppe. In der TAU-Gruppe erlitten im 60-Wochen-Zeitraum 66 % der Patienten einen Rückfall, in der MBCT-Gruppe lediglich 37 %. Das Rückfallrisiko war in der MBCT-Gruppe also um fast die Hälfte reduziert.

Aber wie lässt sich der Befund erklären, dass nur in der Gruppe von Patienten, die drei oder mehr depressive Episoden in der Vorgeschichte aufwiesen, das Rückfallrisiko reduziert wurde? Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby und Lau (2000) vermuteten, dass gerade in dieser Gruppe kognitive Prozesse wie Rumination und automatische Aktivierung von negativen Gedanken eine besondere Rolle spielen sollten, da solche Personen bereits eine häufige Koppelung von Depression und ungünstiger kognitiver Verarbeitung erlebt haben. Hier sollten viele depressive Rückfälle also auch ohne vorherige bedeutsame äußere Lebensereignisse auftreten. Da MBCT vor allem an solchen Prozessen ansetzt, sollten sich in dieser Gruppe die Effekte der Behandlung besonders deutlich zeigen. In der Gruppe von Patienten, die lediglich zwei Episoden in der Vorgeschichte aufweisen, sollten Rückfälle demgegenüber weniger automatisch, sondern eher durch kritische Lebensereignisse (z.B. Trennung) ausgelöst werden. Da MBCT wenig Therapieelemente für den konkreten Umgang mit solchen Ereignissen beinhaltet, sind die Rückfallraten hier also weniger reduziert.

In einer Replikationsstudie wurden diese post-hoc-Erklärungen überprüft. Ma und Teasdale (2004) wiederholten die Untersuchung an einer Stichprobe von 73 ehemals depressiven Patienten. Auch hier zeigten sich für die Gruppe der Patienten mit drei oder mehr depressiven Episoden in der Vorgeschichte (75 % der Gesamtstichprobe) deutlich niedrigere Rückfallraten in der MBCT-Gruppe (36 %) verglichen mit der TAU-Gruppe (78 %). Das Rückfallrisiko wurde in der MBCT-Gruppe also um mehr als die Hälfte gesenkt. In der Gruppe von Patienten mit zwei Rückfällen in der Vorgeschichte (21 % der Gesamtstichprobe) zeigten sich wiederum keine signifikanten Gruppenunterschiede. Auch in der Replikaktionsstudie lag die Rückfallrate der MBCT-Gruppe tendenziell über der der TAU-Gruppe (50 % vs. 20 %).

Zusätzlich untersuchten Ma und Teasdale (2004), in wieweit Rückfälle mit kritischen Lebensereignissen verbunden waren. Patienten, die einen Rückfall erlitten hatten, wurden gebeten anzugeben, ob dieser in Zusammenhang mit einem äußeren Ereignis stand. Es zeigte sich, dass die Reduktion der Rückfallrate der MBCT-Gruppe verglichen mit der TAU-Gruppe am größten war für das Auftreten einer Depression, für die kein vorhergehendes äußeres Ereignis berichtet wurde, etwas kleiner für Depressionen, die im Zusammenhang mit einem moderaten Lebensereignis standen (z.B. Stress auf der Arbeit), und dass es keine Gruppenunterschiede für Rückfälle gab, die im Zusammenhang mit einem bedeutsamen Lebensereignis standen (z.B. Trennung vom Ehepartner).

Darüber hinaus konnten die Autoren Hinweise darauf finden, dass die Gruppe mit drei oder mehr Rückfällen in der Vorgeschichte möglicherweise aus einer anderen Grundgesamtheit stammt. Diese Gruppe wies im Vergleich mit Patienten, die lediglich zwei Episoden erlebt hatten, einen früheren Depressionsbeginn und mehr belastende Kindheitserfahrungen (Indifferenz- und Missbrauchserfahrungen) auf. In einer Studie von Jarret, Kraft, Doyle, Eaves und Silver (2001) profitierten Patienten mit einem späten Depressionsbeginn ebenfalls nicht von einer kognitiven Erhaltungstherapie. Möglicherweise sind also die ungünstigen Ergebnisse in dieser Teilstichprobe zumindest zum Teil auf eine generell ungünstige Prognose bei solchen Patienten zurückzuführen.

Weitere Studien beschäftigten sich mit möglichen Wirkmechanismen von MBCT. Williams, Teasdale, Segal und Soulsby (2000) konnten in einer experimentellen Studie zeigen, dass MBCT zu einer Reduktion des bei Depressiven beobachtbaren und als ätiologisch relevant erachteten übergenerellen autobiographischen Gedächtnisses führt (Williams, 1996). Dieser Befund stützt die Annahme, dass durch MBCT wesentliche kognitive Faktoren beeinflusst werden können, die dann für das erneute Auftreten depressiver Episoden prädisponieren.

In einer Studie von Teasdale, Moore, Hayhurst, Pope, Williams und Segal (2002; Studie 3) zeigten Patienten, die mit MBCT behandelt wurden, eine Erhöhung der „metacognitive awareness“, d.h. der Fähigkeit, eine disidentifizierende Haltung gegenüber Kognitionen einzunehmen. In derselben Veröffentlichung (Studie 2) erwies sich „metacognitive awareness“ als Prädiktor für den Rückfall ehemals depressiver Patienten.

Darüber hinaus legten Mason und Hargreaves (2001) eine Studie zur Explikation von Wirkmechanismen der MBCT basierend auf der Stichprobe von Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby und Lau  (2000) vor. Patienten, die an dem Programm teilgenommen hatten, wurden über ihre Erfahrungen bezüglich des Programms interviewt. Die Antworten wurden mittels eines Kategoriensystems analysiert. Wesentliche Punkte aus der Sicht der Teilnehmer waren das Erlernen neuer Fertigkeiten sowie einer insgesamt akzeptierenden Grundhaltung.

Insgesamt weisen diese Befunde also darauf hin, dass MBCT eine wirkungsvolle Behandlungsmethode für Patienten mit rezidivierenden depressiven Störungen ist, die über aversive Kindheitserlebnisse berichten und die drei oder mehr depressive Episoden in der Vorgeschichte aufweisen, wobei die erste Episode relativ früh aufgetreten ist. MBCT gehört damit in die Kategorie der „wahrscheinlich wirksamen“ Therapieverfahren (American Psychological Assocation, 1995).

Ein (persönlicher) Ausblick

Zum Abschluss des Kapitels, das sich eingehend mit Achtsamkeit und Depression beschäftigt hat, soll noch einmal auf die im Einleitungsteil aufgeworfenen Fragen zurückgekommen werden: Kann uns der Zustand von Niedergeschlagenheit und Depression auch etwas lehren – lehren über unseren Umgang mit uns Selbst, unsere Erfahrungen und der Welt „um uns herum“ und ist in diesem leidvollen Zustand eine besondere Möglichkeit zur Befreiung enthalten, die erschlossen und deswegen mit Achtsamkeit betrachtet werden sollte? Zumindest implizit hat das beschriebene Programm eine Antwort auf diese Frage gegeben – vor Depression und Niedergeschlagenheit sollten wir nicht davonlaufen wollen oder die Augen verschließen. Solche Zustände wollen nämlich achtsam und mit größt möglicher Güte betrachtet werden. Vielleicht sind die Antworten, die uns solche Zustände vermitteln wollen, nicht immer so klar, wie wir es uns wünschen würden. Deswegen brauchen wir Geduld und Ausdauer. Aber diese Antworten kann uns kein anderer geben und sie können sich uns nur auf der Grundlage unserer eigenen und einzigartigen Erfahrung zeigen. Um einen „Geschmack“ hierfür bekommen zu können, reicht die intellektuelle Beschäftigung, die in diesem Kapitel dominiert hat – so wichtig sie auch ist – nicht aus. Denn dazu ist ein existenzielles Experiment nötig: Ich muss mich auf diesen Weg der Achtsamkeit, zumindest probeweise, einlassen. Und an dieser Stelle endet die Wissenschaft und beginnt das Wagnis.

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[1] Dieser Artikel wurde veröffentlicht in Heidenreich, T. & Michalak, J. (Hrsg.). (2004). Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Ein Handbuch. Tübingen: dgvt-Verlag.

[2] Neben dem hier ausführlich vorgestellten achtsamkeitsbasierten Programm wurden in den letzten Jahren auch kognitiv-behaviorale Ansätze entwickelt, die sich stärker an „klassischen“, d.h. der Akutbehandlung entnommenen Behandlungselementen anlehnen (Jarrett, 1989; Jarrett, Kraft, Doyle, Foster, Eaves & Silver, 2001) bzw. einen Schwerpunkt auf die Förderung von Wohlbefinden legen (Fava, Rafanelli, Grandi, Conti & Belluardo,1998; Fava, Petersen & Fava, 2003). Für beide Ansätze liegen empirische Wirksamkeitsnachweise vor. Im vorliegenden Beitrag wird nicht näher auf diese alternativen Ansätze eingegangen.

[3] Gemeint sind die Gedanken.

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