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Neele Reiß und Gitta A. Jacob
Die Schematherapie (ST) wurde von J.E. Young zunächst als störungsübergreifendes Behandlungskonzept für Patienten mit chronischen psychischen Störungen entwickelt, die auf "klassische" kognitive Verhaltenstherapie nicht positiv respondierten (Young, Klosko & Weishaar, 2005; Arntz & van Genderen, 2009). Die Schematherapie zeichnet sich durch die systematische Berücksichtigung biographischer Elemente und die Integration emotionsfokussierter Techniken aus dem Psychodrama und der Gestalttherapie aus. Gleichzeitig wird der therapeutischen Beziehung große Aufmerksamkeit gewidmet.
Dementsprechend ist ST keine störungsspezifische Behandlung der BPS, sondern für eine große Bandbreite von Patienten geeignet. Ein über den allgemeinen Ansatz hinausgehendes spezifisches Störungs- und Behandlungsmodell der BPS wurde jedoch jüngst entwickelt (Arntz & van Genderen, 2009).
Dysfunktionale Schemata im Sinne der Schematherapie sind psychologische Konstrukte, die Annahmen über das Selbst, andere Menschen und die Welt im Allgemeinen beinhalten. Sie entstehen in Interaktion mit dem angeborenen Temperament eines Menschen und seiner frühkindlichen Umgebung dann, wenn kindliche Bedürfnisse nicht erfüllt werden.
Als kindliche Kernbedürfnisse, die in Verbindung zu den fünf Schemadomänen stehen (vgl. Tabelle 1), werden in der Schematherapie definiert:
Bei Frustration des Bedürfnisses nach sicherer Bindung, beispielsweise durch emotionale Vernachlässigung oder Missbrauch, entstehen Schemata der Domäne "Abgetrenntheit und Ablehnung" wie "emotionale Entbehrung" oder "Misstrauen/Missbrauch", während durch Frustration des Bedürfnisses nach Autonomie und Kompetenz, z.B. durch überprotektive Eltern, die ihr Kind kaum eigene Erfahrungen machen lassen, Schemata der Domäne "Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung" wie "Versagen" oder "Abhängigkeit/Inkompetenz" entstehen. Die Nichterfüllung von Bedürfnissen kann zudem auch durch übermäßiges Verwöhnen ("zu viel des Guten") entstehen. Dies gilt insbesondere hinsichtlich realistischer Grenzen und Selbstkontrolle.
Dysfunktionale Schemata entwickeln sich im Verlaufe des Lebens weiter und hindern Menschen daran, in entsprechenden Trigger-Situationen flexibel zu reagieren. Schemata beinhalten Erinnerungen, Körperwahrnehmungen, Kognitionen und, in der Regel, intensive Gefühle. Häufige Schemata bei Patienten mit BPS sind beispielsweise "Misstrauen/Missbrauch" (d.h. die Erwartung, niemandem trauen zu können und missbraucht zu werden), "Unzulänglichkeit/Scham" (Gefühl eigener Defekthaftigkeit) und "Unzureichende Selbstkontrolle" (Mangel an Disziplin, Schwierigkeiten im Umgang mit Grenzen). Eine vollständige Übersicht aller 18 Schemata sowie der zugehörigen Schemadomänen findet sich in Tabelle 1.
Tabelle 1: Schemadomänen und Schemata
Schemadomänen | Schemata |
Mangel an sicherer Bindung -> Abgetrenntheit und Ablehnung |
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Mangel an Autonomie/Kompetenz -> Beeintr. Autonomie/Leistung |
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Mangel an Grenzen/Disziplin -> Schwierigkeiten mit Grenzen |
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Mangel an freiem Ausdruck von Emotionen und Bedürfnissen -> Fremdbezogenheit |
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Mangel an Spontanität/Spiel -> Wachsamkeit/Gehemmtheit |
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Ausgangspunkt der Schematherapie ist die Annahme, dass das dem Schema entsprechende Verhalten von Patienten dazu beiträgt, den initial vorhandenen Mangel an Bedürfniserfüllung aufrechtzuerhalten. Dementsprechend besteht das übergeordnete Therapieziel zunächst darin, ein Verständnis für menschliche Bedürfnisse zu wecken sowie mit dem Patienten herausfinden, welche Bedürfnisse in seiner Kindheit nicht erfüllt wurden. Gerade BPS-Patienten haben häufig einerseits kein angemessenes Wissen über normale menschliche und kindliche Bedürfnisse und empfinden sich andererseits aufgrund ihrer aktuellen Schemata oft als "so schlecht" (Schema Unzulänglichkeit/Scham), dass sie davon ausgehen, dass ihnen eine angemessene Bedürfniserfüllung bereits im Kindesalter nicht zustand. Deshalb ist es unerlässlich, mit Patienten zu erarbeiten, welche pathologischen Schemata sich aufgrund der Nicht-Erfüllung ihrer Bedürfnisse entwickelt haben, in welcher Weise diese Schemata sie behindern und ihnen aktuell Leid verursachen. Der Therapeut unterstützt den Patienten, seine eigentlichen, von vorgeprägten Schemata unbelasteten Bedürfnisse in seiner aktuellen Lebenssituation besser zu erkennen. Schließlich soll der Patient bezogen auf seine heutige Situation lernen, seine nicht angemessen befriedigten Bedürfnisse in adaptiver Art und Weise zu erfüllen oder für die Erfüllung seiner Bedürfnisse durch andere Sorge zu tragen, indem er adäquate Verhaltensstrategien einsetzt.
Gerade bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen sind häufig gleichzeitig viele Schemata aktiviert. Deshalb wurde weiterführend das Konzept der Schemamodi entwickelt, um die intensiven emotionalen Zustände zu beschreiben, die entstehen, wenn viele Schemata parallel getriggert werden (Übersicht in Lobbestael et al., 2007).
Wie eine Person mit ihrem Schema umgeht, unterscheidet sich individuell. Die Art und Weise, wie Menschen ihr Schema bewältigen, kann sich zudem im Verlauf des Lebens verändern. Die Schematherapie unterscheidet drei wesentliche Copingstile, also Bewältigungsmechanismen zur Anpassung an stressreiche Umgebungen:
Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen sind oft nicht in der Lage, ihr eigenes Interaktionsverhalten zu reflektieren und somit zu verändern, sondern werden von ihrem schemakongruenten Copingverhalten geradezu "gesteuert". Während Schemata also mit Eigenschaften oder "traits" vergleichbar sind, handelt es sich bei den Modi um Zustände oder "states", die zu einem bestimmten Zeitpunkt vorherrschen und denen gleichzeitig mehrere Schemata zugrunde liegen können. Unter einem Modus wird folglich ein Affektzustand oder "Selbstanteil" verstanden, der vorübergehend sowohl Gedanken, als auch Gefühle und Verhalten bestimmt.
Gerade in der Arbeit mit BPS-Patienten ist offensichtlich, dass sich ein vorherrschender psychischer Zustand für den Therapeuten unerwartet und äußerst schnell verändern kann. Mithilfe des Modusmodells ist eine direkte Bearbeitung dieser raschen Wechsel möglich, so dass die Arbeit mit den unterschiedlichen Modi bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen im Rahmen einer schematherapeutischen Behandlung als primärer Ansatzpunkt dient. Insbesondere zur Überwindung von Hindernissen in der psychotherapeutischen Behandlung wie z.B. Vermeidung erscheint es hilfreich, die jeweiligen Interventionen dem aktuellen Modus des Patienten anzupassen.
Grundsätzlich lassen sich Modi in vier zentrale Kategorien unterteilen. Der Modus des gesunden Erwachsenen steht in Verbindung mit funktionalen Erlebens- und Verhaltensweisen einer Person. So kann in diesem Modus einerseits ein angemessenes Ausmaß von Verantwortung für Pflichten übernommen werden, andererseits werden auch angenehme Aktivitäten wie Hobbies, Partnerschaft oder auch Sport verfolgt. Kindliche Modi zeichnen sich hingegen durch das Erleben intensiver Gefühle aus. Während bei maladaptiven kindlichen Modi wie dem verlassenen oder dem ärgerlichen Kind starke Gefühle wie Traurigkeit oder Ärger aufgrund der Nicht-Erfüllung von Bedürfnissen entstehen, erlebt eine Person im Modus des glücklichen Kindes eine spielerische Fröhlichkeit, die mit der Erfüllung eines kindlichen Bedürfnisses assoziiert ist. Dysfunktionale Elternmodi repräsentieren die internalisierten Reaktionen wichtiger Bezugspersonen auf eine Person in ihrer Kindheit oder Jugend. Häufig zeichnen sich dysfunktionale Elternmodi gerade bei BPS-Patienten durch eine starke Neigung zur Selbstabwertung sowie Bestrafung aus. Dysfunktionale Bewältigungsmodi spiegeln die Aktivierung von Bewältigungsstilen wie Überkompensation, Vermeidung oder Erdulden wider.
Hinsichtlich der Entstehung der BPS wird von einer Kombination zweier relevanter Bedingungen ausgegangen. Zum einen wird angenommen, dass das angeborene Temperament von Patienten mit BPS durch eine ausgeprägte emotionale Labilität und Intensität gekennzeichnet ist. Zum anderen wird davon ausgegangen, dass Patienten mit BPS in einer für sie unsicheren, invalidierenden und häufig auch missbrauchenden Umwelt aufwachsen, die es ihnen unmöglich macht, sich zu einer integrierten, erwachsenen Persönlichkeit zu entwickeln. Dem störungsspezifischen Behandlungskonzept der BPS (Arntz & van Genderen, 2009) entsprechend werden fünf Schema-Modi als typisch für BPS-Patienten definiert. Der rasche Wechsel zwischen diesen fünf Modi beschreibt die Instabilität des Affektes, der Kognitionen, des Selbst, zwischenmenschlichen Verhaltens sowie die zeitweise verzerrte Wahrnehmung der Realität. Nach DSM-IV ist die Borderline-Störung durch 9 diagnostische Kriterien definiert, die den fünf Schemamodi folgendermaßen zugeordnet werden können:
Häufig ist der Modus des gesunden Erwachsenen bei BPS-Patienten äußerst schwach ausgeprägt. Dieser Modus dient jedoch der Integration und Kontrolle der anderen Modi. Deswegen besteht ein übergeordnetes Ziel der schematherapeutischen Arbeit mit BPS-Patienten darin, den Modus des gesunden Erwachsenen zu fördern.
In der schematherapeutischen Behandlung von Patienten mit BPS wird davon ausgegangen, dass die verschiedenen Probleme und Symptome eines Patienten mit unterschiedlichen Modi in Verbindung gebracht werden können. Dabei stehen manche Symptome praktisch immer mit demselben Modus im Zusammenhang, z.B. lassen sich Alkoholkonsum oder Dissoziation praktisch immer dem Modus des distanzierten Beschützers zuordnen. Andere Symptome können bei unterschiedlichen Patienten auch unterschiedlichen Modi zugeordnet sein – so ist es möglich, dass sich eine Patientin selbst verletzt, um sich zu bestrafen (strafender Elternmodus), oder um durch die körperlichen Schmerzen die psychischen Schmerzen weniger zu spüren (distanzierter Beschützermodus). Zu Beginn der Therapie finden Patient und Therapeut gemeinsam heraus, welche Modi mit welchen Symptomen oder Problemen in Verbindung stehen. Danach kann in der Behandlung auf den betreffenden Modus fokussiert werden.
Die Schematherapie geht von einer durch gegenseitigen Respekt und Echtheit geprägten Therapiebeziehung aus. Der Patient wird entsprechend dem Rahmen seiner emotionalen Entwicklung primär als vulnerables Kind gesehen, dessen Bedürfnisse Berücksichtigung finden müssen.
Kasten 1: Fallbeispiel
Lena M., eine 27-jährige arbeitssuchende Patientin, stellt sich aufgrund selbstverletzenden Verhaltens, chronischer Suizidalität und erheblicher psychosozialer Probleme zur stationären Therapie vor. Aufgrund starker sozialer Ängste gelänge es ihr nicht, ihre Wohnung zu verlassen, um relevante Termine (z.B. beim Arbeitsamt oder bei Ärzten) wahrzunehmen. Stattdessen verbringe sie viel Zeit vor dem PC und spiele Fantasy-Spiele. Wenn sie abends mit Bekannten in ihre Stammkneipe gehe, sei sie häufig angespannt und konsumiere deswegen entweder THC oder trinke exzessiv. Sie berichtet von vielen unglücklich verlaufenden Beziehungen, die durch Gewalttätigkeiten und verbale Erniedrigungen durch ihre Partner geprägt gewesen seien. Sie klammere in Beziehungen einerseits stark, auf der anderen Seite werde sie nach Auseinandersetzungen in diesen Partnerschaften geradezu "rachsüchtig". So schneide sie sich beispielsweise nach einem Streit, um ihrem Partner zu demonstrieren, wie verletzt sie sei. Andererseits schneide sie sich auch zur Selbstbestrafung, da sie sich für ihr unangemessenes Verhalten und ihr allgemeines Versagen in wichtigen Lebensbereichen hasse.
Über ihre Kindheit berichtet die Patientin von einer Trennung ihrer Eltern im 4. Lebensjahr. Beide Elternteile hätten aufgrund eigener Belange daraufhin kaum mehr Zeit für die Patientin gehabt und sie habe viel Zeit bei ihrem Patenonkel und dessen Familie verbracht. Der Patenonkel habe ihr einerseits Zuwendung zukommen lassen, andererseits habe er sie bis zum 10. Lebensjahr sexuell missbraucht. Als ihre Mutter davon erfahren habe, sei sie nie wieder zu ihrem Patenonkel gegangen, allerdings sehe sie ihn ab und an noch heute bei Familienfeiern. Zudem sei sie in der Schule völlig isoliert gewesen, habe nie Freunde gefunden. In der Hauptschule sei sie dann regelmäßig von Mitschülern verprügelt worden, die Lehrer hätten dies jedoch ignoriert. Irgendwann habe sie Drogen und Alkohol genommen, um sich zu betäuben. Die Schule habe sie schließlich ohne Abschluss verlassen.
Im Erstgespräch berichtet Frau M. ohne emotionale Regung von diesen Ereignissen. Im Kontakt zur Therapeutin ist sie distanziert.Im Moduskonzept (vgl. Abb. 1) wird die von Gefühlen distanzierte Seite von Frau M. als distanzierter Beschützermodus konzeptualisiert. Weitere Verhaltensweisen wie sozialer Rückzug, Stimulation durch Online-Games sowie Selbstberuhigung durch Drogen- oder Alkoholkonsum in sozialen Kontaktsituationen werden ebenfalls diesem Modus zugeordnet. Der verlassene, missbrauchte Kindmodus entspricht dem früheren Erleben von Missbrauch und Verlassenwerden, der sich aktuell in "Klammern" in Beziehungen und starken Ängsten in sozialen Situationen zeigt. Der wütende Kindmodus wird vor allem in vermeintlich sicheren, engen Beziehungen (z.B. Partnerschaften der Patientin) sichtbar, in dem die Patientin Rache übt. Der strafende Elternmodus wird deutlich in Selbstverachtung und Selbsthass, der einerseits aus der Vernachlässigung durch wichtige Bezugspersonen wie Eltern und Lehrer, andererseits durch gewalttätige Mitschüler und den missbrauchenden Patenonkel der Patientin entstand.
Abbildung 1: Modus-Konzept für Lena M.
In der ersten Therapiephase stehen nach Anamnese und Diagnostik zunächst die schematherapeutische Beziehungsgestaltung ("limited reparenting") und Edukation hinsichtlich des Modusmodells der BPS im Vordergrund.
Ausgehend von der Annahme, dass in der Entwicklung von BPS-Patienten zentrale kindliche Bedürfnisse nicht erfüllt wurden, zielt eine fürsorgliche therapeutische Beziehung unter Wahrung professioneller Grenzen auf den Ausgleich dieser Defizite. Dadurch soll dem Patienten in begrenztem Umfang eine korrigierende emotionale Erfahrung ermöglicht werden. "Limited Reparenting" (begrenzte elterliche Fürsorge) wird individuell auf den Patienten, seine Schemata und unzureichend erfüllten Bedürfnisse zugeschnitten. Dementsprechend übernimmt der Therapeut die Rolle einer warmherzigen, engagierten Bezugsperson, die Bedürfnis des Patienten nach Nähe und Sicherheit zu erfüllen versucht. Er betont die guten Seiten des Patienten und zeigt offen Sympathie. Gleichzeitig kann es wichtig sein, dem Patienten auf wertschätzende Art und Weise Grenzen zu zeigen, wenn dieser beispielsweise in aggressiven Überkompensationsmodi reagiert. So bietet der Therapeut dem Patienten in der Therapiebeziehung durch gesundes erwachsenes Verhalten ein Modell zur Internalisierung angemessener Verhaltensweisen. Das Erlernen des schematherapeutischen Modusmodells soll den Patienten in die Lage versetzen, seine eigenen Modi in ihrem Auftreten zu identifizieren und die raschen Wechsel bezogen auf Gefühle, Gedanken und Verhalten besser zu verstehen. Insbesondere sollen in dieser Therapiephase solche Modi fokussiert werden, die mit dysfunktionalem Verhalten wie Selbstverletzung, Suizidalität oder z.B. Substanzmissbrauch in Verbindung stehen. Häufig wird in der ersten Therapiephase an einer verbesserten Emotionsregulation und somit einer allgemeinen Stabilisierung der Patienten gearbeitet. Zudem wird meist auf den Modus des distanzierten Beschützers fokussiert, um einerseits Misstrauen abzubauen und andererseits den Zugang zum vulnerablen Kindmodus zu ermöglichen. In der zweiten Therapiephase steht hingegen die Veränderung der Modi im Vordergrund. Hierzu zählen die Reduktion dysfunktionaler Bewältigungsmodi (i.e. distanzierter Beschützer), das Bekämpfen und Reduzieren des strafenden Elternmodus und die Fürsorge und Sicherheit für den vulnerablen Kindmodus. Erst im Anschluss kann eine Stärkung des Modus des gesunden Erwachsenen erfolgen, d.h. eine Entwicklung in Richtung von Autonomie, Aufbau eines gesunden Selbstwertgefühls sowie eines funktionalen Lebens. Hierbei wird davon ausgegangen, dass BPS-Patienten persönliche Interessen entdecken müssen, um eine eigene, von anderen Personen unabhängige Identität zu entwickeln und im Alltag funktionale Beziehungen aufbauen und aufrechterhalten können.
In der Therapie von BPS-Patienten wird meist mit dem Modus-Modell gearbeitet. Neben einer sehr fürsorglichen Beziehungsgestaltung im Sinne des "limited reparenting" basiert die schematherapeutische Behandlung vor allem auf kognitiven Methoden, verhaltensbezogenen Techniken wie dem Unterbrechen dysfunktionaler Verhaltensmuster sowie emotionsfokussierten Interventionen, z.B. Imaginationsübungen und Stühletechniken. Mittels kognitiver Methoden soll eine Schwächung schemakongruenter Überzeugungen sowie eine Stärkung gesunder Einstellungen erreicht werden. Ziel psychoedukativer Sitzungen ist es beispielsweise zu vermitteln, welche Bedürfnisse Kinder natürlicherweise haben und in wie weit die natürlichen Bedürfnisse des Patienten nicht erfüllt wurden. Anhand von Pro/Contra-Listen können die Vor- und Nachteile von Bewältigungs- und dysfunktionalen Elternmodi nachvollzogen und diskutiert werden.
Um alternative Verhaltensmuster zu etablieren und somit dysfunktionale Verhaltensmuster zu unterbrechen, werden klassische Interventionen der Verhaltenstherapie eingesetzt. Je nach Problematik handelt es sich hierbei z.B. um Selbstsicherheitstrainings, Fertigkeitentrainings zur Emotionsregulation oder Hausaufgaben handeln.
Häufig eingesetzte emotionsfokussierte Interventionen sind Imaginationsübungen sowie sog. Stuhl-Dialoge zwischen einem dysfunktionalen Modus und der gesunden Seite des Patienten.
Imaginationsübungen können einerseits diagnostisch eingesetzt werden, um eine Verbindung zwischen aktuellen Schwierigkeiten und biografischen Erlebnissen herzustellen. Im weiteren Verlauf der Therapie liegt der Schwerpunkt von Imaginationsübungen im "imagery rescripting" (Überschreiben) von schwierigen Kindheitssituationen (Smucker et al., 1995). Hierbei wird in Vorstellungsübungen von solchen Situationen nach Wegen gesucht, die damalige Situation in der Vorstellung so zu verändern, dass der Patient ein Gefühl von Sicherheit und Bedürfniserfüllung erlebt. Bei BPS-Patienten bietet sich der Therapeut als hilfreiche Person in der Imagination an, die für die Bedürfnisse des Kindes eintritt. Somit werden in den Imaginationsübungen vulnerable Kindmodi gestärkt und können nachträglich Fürsorge und Sicherheit erfahren. Gleichzeitig kann der Therapeut in der Imagination als Modell für den gesunden Erwachsenen fungieren und konfrontative Dialoge mit strafenden Elternteilen oder peers führen.
Darüber hinaus werden in der Therapie Dialoge zwischen verschiedenen Modi des Patienten mittels sog. Stühletechniken durchgeführt. Dabei wird beispielsweise angestrebt, dass die Aussagen des strafenden Elternteils durch Gegenüberstellung einer gesunden, realistischen Sichtweise (im Sinne des gesunden Erwachsenen) entkräftet werden. Auf emotionaler Ebene wird einerseits darauf fokussiert wird, dass der Patient im Rahmen solcher Dialoge Gefühle beispielsweise der Wut gegenüber der Abwertung durch den eigenen strafenden Elternteil verstärkt wahrnimmt und somit ein verbessertes Gefühl für eigene Bedürfnisse und Rechte entwickelt. Andererseits wird der Patient durch die Entkräftung der Argumente dysfunktionaler Modi ermutigt, weniger kritisch und abwertend mit sich selbst oder beispielsweise weniger misstrauisch mit anderen umzugehen.
Um den Modus des gesunden Erwachsenen bei Patienten mit BPS nachhaltig zu fördern , fokussiert die Schematherapie zunächst auf die Reduktion dysfunktionaler Bewältigungsmodi sowie strafender Elternmodi, um daraufhin kindlichen Modi zu einem angemessen Ausdruck ihrer Gefühle und Bedürfnisse zu verhelfen.
Im Rahmen der Therapiebeziehung ist es Aufgabe des Therapeuten, dem Patienten Fürsorge zu vermitteln, um Ängste (insbesondere vor dem Verlassenwerden) zu reduzieren und somit den Modus des distanzierten Beschützers zu beruhigen. Mittels kognitiver Techniken kann einerseits daran gearbeitet werden, den Patienten bei der Identifikation dieses Modus zu unterstützen, indem der Modus benannt wird, die Entwicklung dieses Modus erklärt wird und seine Funktion, insbesondere im Rahmen der Biografie des Patienten, validiert wird. Ferner können Vor- sowie Nachteile des distanzierten Beschützers als Erwachsener diskutiert werden. Die wichtigsten emotionsfokussierten Methoden sind Zwei-Stuhl-Techniken. Im Rahmen verhaltensbezogener Techniken erfolgt ein dahingehendes shaping, dass sowohl innerhalb als auch außerhalb der Therapie zunehmend Zeit in anderen Modi verbracht werden soll.
Kasten 2: Kognitive Arbeit mit dem distanzierten Beschützermodus
Mit Frau M. wird in den ersten Sitzungen der Therapie ausführlich über den Distanzierten-Beschützermodus gesprochen. Dabei wird auch eine Pro-Contra-Liste erstellt, um die Vor- und Nachteile dieses Modus herauszuarbeiten. Auf der Pro-Seite benennt die Patientin, dass der distanzierte Beschützer sie vor menschlichen Enttäuschungen schütze, da sie sich damit gar nicht in neue, potentiell aufregende soziale Situationen wage. Außerdem wirke sie auf andere "cool", und habe ein Gefühl von Kontrolle. Auf der Contra-Seite listet Frau M. auf, dass sie sich nicht weiterentwickeln könne, eben weil sie Herausforderungen nicht annehme. Ebenso könne sie keine tieferen menschlichen Beziehungen eingehen. Dadurch, dass sie anderen ihre Gefühle nicht enthülle, fühle sie sich letztlich fast immer sehr alleine, selbst wenn sie beispielsweise in einer Partnerschaft sei.
Um den strafenden Elternteil zu bekämpfen, ist es Aufgabe des Therapeuten, in der Therapiebeziehung einerseits den Patienten vor den ständigen Angriffen durch den strafenden Elternteil schützen, andererseits als "guter Elternteil" dem Patienten Sicherheit und Unterstützung zu bieten. Da der Therapeut in seiner Rolle als "guter Elternteil" für den Patienten einen angemessenen Umgang mit kindlichen Modi modelliert, erscheint es wichtig, auch eigene Schwächen und Fehler zuzugeben, um dem Schema "Unerbittliche Standards" entgegenzuwirken und realistische Standards zu schaffen. Kognitive Techniken setzen einerseits an psychoedukativen Aspekten an. So wird beispielsweise der unangemessene Umgang mit dem Patienten als Kind nicht auf die Unzulänglichkeit oder Schuld des Patienten zurückgeführt, sondern die Frage nach der Verantwortlichkeit der Eltern besprochen. Andererseits erfolgt eine kognitive Umstrukturierung anhand von Realitätstests, der Fokussierung auf Erfolge des Patienten und positive Eigenschaften sowie der Entwicklung eigener gesunder Werte. Im Rahmen emotionsfokussierter Techniken wird sowohl in Imaginationen als auch in Stuhldialogen der Modus des strafenden Elternteils bekämpft. Häufig übernimmt der Therapeut auch in diesen Übungen aktiv die Rolle des "guten Elternteils" und modelliert so Verhaltensweisen für den Patienten. Verhaltensbezogene Methoden zur Bekämpfung des strafenden Elternteil" beziehen sich meist auf den Bereich der angemessenen Selbstfürsorge, indem der Patient lernt solche Aktivitäten aufzusuchen, die für ihn angenehm sind oder Erfolg versprechen.
Kasten 3: Emotionsfokussierte Arbeit (Stuhltechnik) mit dem strafenden Elternmodus
Frau M.: Ich habe es nicht geschafft, einen Arzttermin auszumachen, obwohl wir es letzte Stunde besprochen haben. Ich bin einfach zu dumm für die einfachsten Dinge.
T: Sie sprechen heute sehr negativ über sich. Kann es sein, dass ich gerade Ihren strafenden Elternteil höre?
Frau M.: Es ist einfach peinlich, nicht mal selbst einen Arzttermin ausmachen zu können. Ich bin einfach unfähig.
T: Ich glaube nicht, dass Sie unfähig sind. Ich glaube, wir sollten ihren strafenden Elternteil auf einen anderen Stuhl setzen. Können Sie sich dorthin setzen und mir sagen, was Ihr strafender Elternteil sagt?
Frau M. (setzt sich auf den leeren Stuhl): Es ist einfach Dummheit, wenn man es nicht mal schafft, selbst einen Arzttermin auszumachen.
T: Ich denke nicht, dass das Dummheit ist und ich glaube auch nicht, dass du der kleinen Lena hilfst, indem du sie so abwertest.
Frau M.: Sie ist unfähig und wird niemals aus ihrer Situation rauskommen!
T: Frau M., setzen Sie sich noch mal auf den ersten Stuhl und hören Sie zu, was ich zu Ihrem strafenden Elternteil zu sagen habe. (Zum Stuhl des strafenden Elternteils in verärgerter Tonlage) Lass die kleine Lena in Ruhe! Ich weiß, dass sie ihr Bestes versucht, um ihr Leben zu verändern, aber du machst sie immer nur nieder. So lange du ihr nicht hilfst, will ich nichts mehr von dir hören! (Zum Stuhl mit Frau M. in weicher Tonlage) Was sagt Ihr strafender Elternteil jetzt?
Frau M.: Nichts mehr.Die Stuhltechnik kann entsprechend fortgesetzt werden, indem Frau M. nun aus dem Modus des verlassenen, missbrauchten Kindes heraus berichtet, was sie daran gehindert hat, einen Arzttermin auszumachen und die Therapeutin die Gefühle der Patientin validiert.
Um den Modus des verlassenen, missbrauchten Kindes heilsame Unterstützung zukommen zu lassen, ist eine fürsorgliche, stabile Therapiebeziehung notwendig, in der die Gefühle und Bedürfnisse des Patienten validiert werden und er Lob sowie "elterliche" Zuwendung erhält. Dem Patienten müssen sowohl Rechte als auch entwicklungspsychologisch zu erwartende Bedürfnisse von Kindern erklärt werden, um eine neue Bewertung der eigenen Bedürfnisse auf kognitiver Ebene zu erreichen. In Imaginationsübungen können schwierige Situationen aus der Vergangenheit bearbeitet und umgeschrieben werden (vgl. Absatz 4.2). Hierbei muss häufig zunächst der Therapeut gesundes Verhalten modellieren. Auf verhaltensbezogener Ebene wird an einer Beendigung von schädigenden Beziehungsmustern gearbeitet, indem der Patient lernt, sich eigene Bedürfnisse zuzugestehen und diese anderen gegenüber, insbesondere auch im Rahmen der Therapiebeziehung, zu zeigen.
Kasten 4: Emotionsfokussierte Arbeit (Imagination) mit dem verlassenen, missbrauchten Kind
In einer Imaginationsübung mit Frau M. beschreibt die Patientin eine Situation in der Grundschule, in der sie alleine auf dem Pausenhof steht. Zunächst wird das Bedürfnis der kleinen, verlassenen Lena in dieser Situation herausgearbeitet. Die Patientin wünscht sich, mit den anderen Mädchen Gummitwist zu spielen. Während des imagery rescriptings erscheint die Therapeutin auf dem Pausenhof und nimmt die kleine Lena an die Hand. Zunächst spricht sie mit der kleinen Lena, daraufhin fragt sie die anderen Kinder, ob die kleine Lena und sie beim Gummitwist mitspielen dürfen. Es wird nachgefragt, ob die kleine Lena weitere Bedürfnisse hat. Die Imagination wird beendet, wenn das Bedürfnis nach Zugehörigkeit der kleinen Lena erfüllt ist.
Das Ventilieren von Ärger im Kontext der therapeutischen Beziehung kann dann vollständig erfolgen, wenn es dem Therapeuten geling, die Gefühle des wütenden Kindes von Ärger, Enttäuschung und Traurigkeit zu validieren. Der Therapeut kann auch in diesen Situationen Verhaltensmodell sein, indem er dem Patienten seine eigene, persönliche Reaktion auf den Ärger des Patienten angemessen mitteilt. Grenzen müssen immer dann in der Therapiebeziehung gesetzt werden, wenn Patienten aus dem Modus des wütenden Kindes heraus destruktive Verhaltensweisen zeigen. Die schematherapeutische Vermittlung von Grenzen erfolgt auf persönliche Art und Weise und niemals strafend oder rigide. Kognitive Techniken kommen vor alle bei unterdrückter Wut zum Einsatz, indem das Gefühl genau exploriert wird und Realitätstests durchgeführt werden. Durch emotionsfokussierte und verhaltensbasierte Methoden kann das Erleben und der Ausdruck von Ärger erlebt und erlernt werden. Hierbei ist es notwendig, auf die Reaktionen des strafenden Elternteils zu achten, der den Patienten möglicherweise aufgrund des Gefühlsausdrucks attackiert.
Kasten 5: Verhaltensbezogene Arbeit am Modus des wütenden Kindes
Lena M. reagierte häufig im Modus des wütenden Kindes, nachdem sie mit ihrem Partner gestritten hatte. Aus ihrer biografisch begründeten Angst vor Zurückweisung und Vernachlässigung war sie es nicht gewohnt, eigene Bedürfnisse angemessen auszudrücken. In Rollenspielen wurde zunächst Strategien eingeübt, eigene Bedürfnisse sozial angemessen auszudrücken. Daraufhin konnte in Verhaltensexperimenten darauf fokussiert werden, eigene Bedürfnisse häufiger in Situationen mit dem Partner auszudrücken.
Unter destruktivem Verhalten werden neben Suizidalität unter anderem Selbstverletzungen, suizidale Kommunikation, physische und verbale Aggressivität sowie Therapiegefährdung durch Vermeidungsverhalten oder exzessive Inanspruchnahme des Therapeuten verstanden. Im Allgemeinen wird das Auftreten solcher Verhaltensweisen im Rahmen des Modus-Ansatzes analysiert, d.h. die zugrunde liegenden Modi werden identifiziert, bevor eine modusspezifische Intervention erfolgen kann. Aufgabe des Therapeuten ist es, die schwierigen Verhaltensweisen als solche anzusprechen, wobei stets die damit verbundenen Bedürfnisse des Patienten zu validieren sind. Gleichzeitig ist es jedoch Aufgabe des Therapeuten, dem Verhalten des Patienten in persönlicher und wertschätzender Weise Grenzen zu setzen, indem er seine eigenen Gedanken, Gefühle, Bedürfnisse und Reaktionen auf diese Verhaltensweisen offen mitteilt. Handlungsleitend beim Setzen von Grenzen sind sowohl die persönlichen Rechte des Therapeuten als auch die Sicherheit des Patienten.
Ähnlich einem Eltern-Kind-Verhältnis wird davon ausgegangen, dass der Therapeut über einige Zeit schwieriges Patientenverhalten tolerieren kann und es wiederholt ansprechen muss, bevor der Patient es schaffen kann, sein Verhaltensmuster nachhaltig zu verändern. Einerseits kann somit von Seiten des Therapeuten die Kontaktfrequenz erhöht werden und gegebenenfalls weitere unterstützende Maßnahmen wie z.B. Medikation einbezogen werden, um dem Patienten weitergehende Hilfestellung anzubieten. Andererseits kann der Therapeut, wenn der Patient sich im Verlauf der Behandlung nicht an gesetzte Grenzen hält, gestufte Konsequenzen ansprechen und umsetzen. Die Beendigung der Behandlung stellt dabei die letzte Konsequenz dar.
Die Resultate eines `single-case series design` aus Norwegen können als ein erster Anhaltspunkt für die Effektivität der ST gewertet werden (Nordahl & Nysaeter, 2005). Die Untersuchungen zeigten einen starken Rückgang des negativen Einflusses der maladaptiven Schemata sowie Verbesserungen in den sekundären Ergebnismaßen. Die Verbesserungen, die direkt nach Beendigung der Therapie gemessen wurden, ließen sich zudem auch in der Follow-up Messung noch nachweisen. Aufgrund des single case Designs ergeben sich jedoch einige Kritikpunkte an dieser Studie. Da die Therapie nur von einem Therapeuten durchgeführt wurde, ist eine Übertragung der Ergebnisse auf eine größere Gruppe nicht möglich. Darüber hinaus wurden die Messung am Behandlungsende und das Follow-up nicht durch unabhängige Beurteiler durchgeführt.
In einer ersten randomisierten, kontrollierten Studie konnte eine Überlegenheit ambulanter Schematherapie als Einzelpsychotherapie gegenüber der Transference-Focused-Therapie (TFP) bei Patienten mit BPS gezeigt werden (Giesen-Bloo et al., 2006). Insgesamt wurden 86 Patienten mit einer BPS randomisiert einer der beiden Behandlungsformen zugewiesen und erhielten über drei Jahre zweimal pro Woche eine ambulante Behandlungssitzung. Es zeigte sich, dass sowohl ST als auch TFP auf verschiedenen Gebieten, beispielsweise klinisch signifikante Verbesserungen bewirkten (z.B. der Abnahme von BPS-spezifischen Symptomen sowie der Verbesserung der Lebensqualität und des allgemeinen Funktionsniveaus). Dabei war die ST in allen Ergebnismaßen der Transference-Focused-Therapie überlegen. Darüber hinaus war das Risiko eines frühzeitigen Therapieabbruchs bei der ST deutlich geringer. Aktuelle Studien aus den Niederlanden (Nadort et al., 2009) weisen auf die Implementierbarkeit von Schematherapie im allgemein-psychiatrischen Kontext hin. Giesen-Bloo et al. (2006) betonen zudem, dass sowohl Patienten als auch Therapeuten die Qualität der therapeutischen Beziehung in der ST-Gruppe als besser beurteilen als in der Transference-Focused-Gruppe.
Auch hinsichtlich schematherapeutischer Gruppenbehandlung, die BPS-Patienten zusätzlich zu ambulanter Standardbehandlung angeboten wurde, zeigte sich eine signifikante Überlegenheit der Schematherapie gegenüber einer Standardbehandlung (Farrell et al., 2009). Farrell et al. (2009) verglichen die Kombination von individuell stützender Psychotherapie und zusätzlichen 30 schematherapeutischen Gruppensitzungen über einen Zeitraum von acht Monaten mit ausschließlich individueller Psychotherapie in einer Stichprobe von je 16 Frauen mit BPS im Alter von 22 bis 52 Jahren. Die Ergebnisse in der Abschlussuntersuchung ergaben in der Gruppe, die zusätzlich ST erhielten, eine signifikante Verbesserung der BPS-Symptome, des allgemeinen Schweregrades psychiatrischer Symptome und ein insgesamt höheres globales Funktionsniveau. Die Unterschiede waren klinisch signifikant und blieben bei einer Nachuntersuchung nach sechs Monaten stabil. Bemerkenswerter Weise fiel keine einzige Probandin in der ST-Gruppe aus, was möglicherweise, wie die Ergebnisse der oben genannten Studie von Giesen-Bloo et al. (2006), auf eine gute Beziehungsqualität in der ST hinweisen könnte.
Arntz, A. & van Genderen, H. (2009). Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. West Sussex: Wiley.
Farrell, J., Shaw, I., Webber, M. (2009): A Schema-Focused Approach to Group Psychotherapy for Outpatients with Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. Journal of Behavior Therapy and Experiential Psychology, 40, 317-328.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658.
Lobbestael, J., van Vreeswijk, M.F. & Arntz, A. (2007). Shedding light on schema modes: a clarification of the mode concept and its current research status.Netherlands Journal of Psychology, 63, 76-85.
Nadort, M., van Dyck, R., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Wensing, M., Spinhoven, P., Dirksen, C., Bleecke, J., van Milligen, B., van Vreeswijk, M. & Arntz, A. (2009). Three preparatory studies for promoting implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder in general mental health care. Behaviour Research and Therapy, 47, 938-945.
Nordahl, H.M. & Nysaeter, T.F.P.E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 254-264.
Smucker, M.P., Dancu, C., Foa, E.B. & Niederee, J.L. (1995). Imagery rescripting: A new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 9, 3-17.
Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. (2005). Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Paderborn: Junfermann.
