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Gerhard Schmid-Ott & Christian Stock [2]
1. Überblick über die stationäre psychosomatische Rehabilitation
Menschen mit psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankungen im Erwachsenenalter leiden häufig unter einem chronischen Verlauf, rezidivierenden Verschlechterungen und weisen oft ein hohes Co-Morbiditätsspektrum auf. Eine medizinische Rehabilitation ist oft dann erforderlich, wenn krankheitsbedingte Schädigungen zu nicht nur vorübergehenden Fähigkeitsstörungen geführt haben bzw. sie die Teilhabe an wichtigen Lebensbereichen beeinträchtigen. Medizinische Rehabilitation erfordert ein umfassendes, ganzheitlich angelegtes und interdisziplinäres Rehabilitationskonzept entsprechend dem bio-psycho-sozialen Modell. Mit diesem Modell der Wechselwirkungen sowohl zwischen den einzelnen Komponenten der funktionalen Gesundheit bzw. deren Beeinträchtigungen als auch zwischen den Gesundheitsproblemen einer Person und ihren Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, personenbezogene Faktoren) gelingt es, den gesamten Lebenshintergrund der betroffenen Menschen zu berücksichtigen. Mit der Einführung der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) als Weiterentwicklung der ICIDH (Internationale Klassifikation der Schädigungen bzw. Impairments, Fähigkeitsstörungen bzw. Disabilities und Beeinträchtigungen bzw. Handicaps) hat man ein dynamisches Modell entwickelt, das die Möglichkeit eröffnet, nicht nur Defizite, sondern auch Ressourcen einzubeziehen. Zum besseren Verständnis des bio-psycho-sozialen Modells wurde im Zusammenhang mit der Einführung der ICF der Begriff der funktionalen Gesundheit (s. o.) etabliert, wobei personenbezogene Faktoren wie z. B. Alter, Geschlecht, Bildung und Ausbildung, Persönlichkeit, Erziehung, Lebensstil und Beruf nicht in der ICF klassifiziert sind. Die ICF ergänzt die ICD (Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme).
Über die psychosomatische Rehabilitation im Kontext der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) kann zusammenfassend folgendes ausgeführt werden (vgl. Niederauer et al. 2005):
Die psychosomatische Rehabilitation diagnostiziert und behandelt den Patienten mit seiner chronischen Krankheit bzw. Behinderung auf der somatischen und psychischen Ebene sowie in seinem sozialen Umfeld, d.h. die funktionellen und psychosozialen Auswirkungen der Erkrankung bzw. Behinderung werden intensiv thematisiert. Damit wird die - auch von den Betroffenen häufig vor dem Hintergrund ihres somatischen Krankheitsmodells gewünschte - alleinige Fokussierung auf den körperlichen Befund und die Anwendung spezifischer somatischer Behandlungsmaßnahmen ausgeweitet und die Lebensrealität der Patienten adäquater abgebildet. Allerdings muss in diesem Kontext darauf geachtet werden, die Betroffenen nicht unvorbereitet mit einem psychosomatischen Krankheitsmodell zu konfrontieren, sondern dieses, ausgehend von einem somatopsychischen Krankheitsmodell, allmählich zu erarbeiten. Psychosomatische Rehabilitation bedeutet in diesem Kontext das personenbezogene und interdisziplinäre Management von Beeinträchtigungen der funktionalen Gesundheit.
Der Begriff der Funktionalen Gesundheit ist zentral für die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), welche 2001 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verabschiedet wurde. Funktionale Gesundheit steht in der ICF für die gegenseitigen Wechselwirkungen zwischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten (kodiert in der ICD-10) und ihren umwelt- und personenbezogenen Faktoren, den Kontextfakoren und wird auf verschiedenen Ebenen klassifiziert: anatomisch-strukturelle Aspekte des körperlichen Befundes, die funktionellen Auswirkungen dieser Störungen und die Konsequenzen im Bereich der Aktivitäten und der Teilhabe („Partizipation“) in den unterschiedlichen Lebensbereichen (Gutenbrunner et al. 2002, Üstün et al. 2003, World Health Organization 2000).
Die ICIDH (International classification of impairments, disabilities and health) aus dem Jahr 1980 (Jochheim et al. 1995) nennt die folgenden Teilsspekte einer Behinderung: „impairment“ (Schädigung), „disability“ (Fähigkeitsstörung) und „handicap“ (soziale Beeinträchtigung, Integrationsstörung“). Die ICIDH stellt die Grundlage für eine Theorie der Behinderung dar und ermöglicht die Darstellung der Folgen von Krankheiten im Kontext des Krankheitsfolgenmodells (Jochheim et al. 1995, Schuntermann 1998, World Health Organization 1980). Allerdings ist diese Betrachtungsweise monodirektional und die eher negativ ausgerichtet; entsprechende Kritiken hatten die Entwicklung der vorliegenden Fassung der ICF als Konsequenz.
Dabei ergänzt die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF das Krankheitsfolgenmodell um folgende Gesichtspunkte: Interaktionen zwischen Krankheit und Behinderung und deren funktionelle Auswirkungen. Diese werden auf der Ebene der Person als Aktivitäten bezeichnet, in Zusammenhang mit Interaktionen mit der Gesellschaft als Partizipation. Folgende Kontextfaktoren werden berücksichtigt: Bedingungen der Umwelt, individuelle personenbezogene Eigenschaften, Einstellungen und Fähigkeiten. Die Unterscheidung zwischen Förderfaktoren und Barrieren ermöglicht die Erweiterung des pathogenethisch orientierten Ansatzes um die salutogenetische Perspektive (Schmid-Ott et al. 2007). Damit ist es möglich, die Lebenswirklichkeit von Menschen bzw. Patienten adäquater abzubilden.
Die Anwendung der ICF als das multi- und interdisziplinäre Management der „funktionalen Gesundheit“ einer Person hat in der stationären psychosomatischen Rehabilitation vor allem das Ziel, Symptome und Behinderungen realitätsnahe zu operationalisieren und damit effektiver minimieren zu können.
Aus der ICF können mehrere effiziente Strategien zur stationären psychosomatischen Rehabilitation abgeleitet werden:
In der Regel wird in der stationären psychosomatischen Rehabilitation die Behandlung chronischer, im engeren Sinne nicht heilbarer Gesundheitsstörungen, durchgeführt. Dennoch kann die Rehabilitation die Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit verringern, indem positive gesundheitsfördernde Verhaltensfaktoren aktiviert und salutogenetische individuelle Umweltfaktoren identifiziert und damit nutzbar gemacht werden. - Die ICF kann sowohl ressourcen- als auch defizitorientiert angewendet werden. Deshalb haben die Kontextfaktoren, also Umweltbedingungen und individuelle Aspekte der Persönlichkeit des Patienten, einen immanent hohen Stellenwert im Rehabilitationsprozess. Dies erfordert die Anwendung einer multidisziplinären Diagnostik unter Einbeziehung von psychotherapeutisch ausgebildeten Ärzten, Diplom-Psychologen, Ergo- und Physiotherapeuten, Ökotrophologen und dem Sozialdienst (Sozialarbeiter, Reha-Berater). Dies wird als Assessment definiert (Stucki et al. 2003). Beeinträchtigungen oder Störungen von Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und Partizipation sowie Kontextfaktoren werden umfassend diagnostiziert und im Rehabilitationsteam hinsichtlich sich verstärkender Regelkreise wiederholt analysiert. Daraus ergeben sich Behandlungsindikationen sowie -ziele und prognostische Aussagen zur Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit und -prognose können getroffen werden.
Im Rahmen des Assignments (engl. Festsetzung, Zuweisung) wird die Beratung des Patienten, der Leistungserbringer und Kostenträger bezüglich der Indikationsstellung und Zielsetzung rehabilitativer Maßnahmen durchgeführt. Die anschließende Intervention umfasst die Reha-Planung und Festlegung der Ziele entsprechend der im Assignment festgestellten Gesundheitsprobleme.
Das Verständnis der stationären psychosomatischen Rehabilitation als kontinuierlicher Prozess hat zur Konsequenz, dass im Verlauf der Behandlung die Ergebnisse und Veränderungen wiederholt festgestellt, überprüft und bezüglich der intendierten Behandlungsziele eingeschätzt und auch abschließend mit der Patientin bzw. dem Patienten diskutiert werden. Dies wird als Evaluation definiert (Gutenbrunner et al. 2002, Stucki et al. 2003).
Psychosomatische Patientinnen bzw. Patienten profitieren besonders von Gruppentherapieangeboten (Janssen et al. 2006). Diese Formen des Gesundheitstrainings dienen weniger der Vermittlung von Informationen als vielmehr der Vermittlung eines handlungsnahen Wissens zu der Stärkung der Eigenverantwortung (Schmid-Ott et al. 2000, Werfel et al. 2006), der Förderung von Selbsthilfepotenzialen sowie der Verbesserung der Compliance im Sinne einer aktiven Mitarbeit der Patientinnen bzw. Patienten (Korsukewitz 2003). Bei Patientinnen bzw. Patienten mit einer somatopsychischen Störung ist zur Unterstützung von Selbsthilfepotenzialen häufig die Teilnahme an Sitzungen von krankheitsspezifischen Selbsthilfeorganisationen sinnvoll, was ggfs. schon während des stationären Aufenthalts, z.B. durch Vermittlung von Informationen über die Arbeit dieser krankheitsspezifischen Selbsthilfeorganisationen bzw. die Weitergabe von Ansprechpartnern am Heimatort der betroffenen Patientinnen bzw. Patienten, gebahnt werden kann.
Bezogen auf die spezifischen individuellen Behinderungen werden Rehabilitationsziele als realistische auf den Alltag abgestimmte Rehabilitationsziele (Assignment-Maßnahmen) formuliert. Ziele können auf verschiedenen Ebenen angestrebt werden: somatisch, psychisch, edukativ, bezogen auf Aktivitäten, Teilhabe oder Kontextfaktoren. Folgende Therapieziele können z.B. in der stationären psychosomatischen Rehabilitation im Kontext der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) aufgeführt werden:
Psychische Rehabilitationsziele
Soziale Rehabilitationsziele
Edukative Rehabilitationsziele
Die folgenden Kontextfaktoren können „gesamter Lebenshintergrund einer Person“, bezogen auf die stationäre psychosomatische Rehabilitation im Kontext der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) vor allem genannt werden:
Zusammenfassend werden auch für die psychosomatische Rehabilitation durch die Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) eine Reihe hilfreicher Perspektiven eingeleitet. Denn mit der ICF steht ein allgemein akzeptierter Rahmen zur Klassifikation von Gesundheit, Krankheit und Behinderung zur Verfügung (Seger et al. 2004). Dieser kann für epidemiologische Untersuchungen, Gesundheitsberichterstattung und fach- und berufsgruppen-übergreifende Kommunikation genutzt werden. Die ressourcenorientierte Betrachtungsweise führt systematisch den salutogenetischen Ansatz in die Rehabilitation ein. Die funktionelle Orientierung in der Analyse von Krankheit und Behinderung rückt die interdisziplinäre Betrachtungsweise und damit die gerade bei dermatologischen Krankheiten multifaktorielle Pathogenese in den Blickpunkt.
Mit der Entwicklung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit findet Rehabilitationsmedizin zu einer breiten wissenschaftlichen Fundierung. Die ICF operationalisiert Konzepte über Krankheit, Behinderung und Gesundheit in einer überschaubaren Weise. Dabei finden (somatische) Krankheiten genauso Berücksichtigung wie psychosoziale Belastungen, individuelle Faktoren der Person ebenso wie Umweltbedingungen. Gerade auch die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird durch diesen Betrachtungsansatz außerordentlich belebt, sind doch zahlreiche psychische Störungen in ihrer Chronizität durch psychosoziale Belastungen charakterisiert (Schmid-Ott und Jäger 2005), die mit der ICF benannt und dokumentiert und in ihrer multifaktoriellen Genese abgebildet werden können. Besonders hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang die Stigmatisierung der Betroffenen sowohl wegen der Erkrankungen selbst als auch wegen deren eventuellen Behandlung. Psychosomatische bzw. psychische Störungen und deren professionelle Therapie sind – im Gegensatz zu den meisten somatischen Erkrankungen und deren Therapie – mit einem weitgehenden Kommunikationsverbot belegt. Ausgenommen sind nur einige wenige Vertrauenspersonen. Teilweise zeigen diese nicht einmal ein sachangemessenes Verständnis von den Störungen als behandlungsbedürftigen bzw. behandelbaren Erkrankungen, sondern konfrontieren die Betroffenen vielmehr mit ihren Vorurteilen und bagatellisierenden Ratschlägen im Sinne von „Du musst doch einfach nur das und das tun bzw. lassen, dann sind diese Deine Probleme schnell gelöst“.
2. Der ganzheitliche Ansatz in der medizinischen Rehabilitation
Medizinische Rehabilitation umfasst einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus die wechselseitigen Beziehungen zwischen den Gesundheitsproblemen einer Person – beschrieben in Form von Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten sowie der Teilhabe – und ihren Kontextfaktoren berücksichtigt, um einen bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe am gesellschaftlichen und beruflichen Leben zu erreichen. Kontextfaktoren können dabei einen positiven, fördernden Einfluss (Ressourcen) wie auch einen negativen, hemmenden Einfluss (Risikofaktoren) auf alle Komponenten der funktionalen Gesundheit haben. Der ganzheitliche Rehabilitationsansatz erfordert – unter Berücksichtigung des Einzelfalls – die Anwendung von komplexen Maßnahmen auf medizinischen, pädagogischen, beruflichen und sozialen Sektoren und die Verzahnung insbesondere der ärztlichen und psychotherapeutischen, pflegerischen, physiotherapeutischen, ergotherapeutischen und diätetischen Versorgung unter Einschluss von Hilfen zur Bewältigung der Krankheitsfolgen und zur Verhaltensänderung mit dem Ziel des Abbaus von negativ wirkenden Kontextfaktoren. Über die kurative Versorgung hinaus ist somit ein mehrdimensionaler und interdisziplinärer Ansatz in der medizinischen Rehabilitation erforderlich.
3. Indikationsspektrum
3.1. Allgemeines
Stationäre psychosomatische Rehabilitation meint eine umfassende ganztägige Rehabilitation. Allgemeine Indikationen zur stationären Rehabilitation ergeben sich insbesondere dann,
Voraussetzung ist hierbei das Vorhandensein von Rehabilitationsfähigkeit.
3.2. Diagnosespektrum nach ICD-10-GM
3.3. Weitere rehabilitationsrelevante Indikationen
3.4. Kontraindikationen
4. Rehabilitationsziele
Ziele der medizinischen Rehabilitation sind, die drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe am Arbeitsleben und Leben in der Gesellschaft zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Der Rehabilitand soll durch die Rehabilitation (wieder) befähigt werden, eine Erwerbstätigkeit bzw. bestimmte Aktivitäten des täglichen Lebens möglichst in der Art und in dem Ausmaß auszuüben, die für diesen Menschen als „normal“ (für seinen persönlichen Lebenskontext typisch) erachtet werden.
Diese Ziele können in der stationären Rehabilitation bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen erreicht werden durch
Zu den Rehabilitationszielen bezogen auf die Körperfunktionen (einschließlich psychischer Funktionen) zählen beispielsweise psychische Stabilisierung, Verminderung von negativen Affekten wie Depression und Angst, Verbesserung der Selbstwahrnehmung, Verbesserung von Selbstakzeptanz und Selbstwertgefühl, Korrektur dysfunktionaler Kognitionsmuster, Reduzierung von körperlichen Krankheitssymptomen, Erkennung möglicher funktionaler Aspekte von Krankheitssymptomen und Verbesserung der eigenen Kompetenz im Umgang mit Funktionsstörungen.
Als Rehabilitationsziele bezogen auf Aktivitäten gelten die Erweiterung des Verhaltensrepertoires, Verbesserung des Kommunikationsverhaltens, Aufbau sozialer Kompetenz, Verbesserung der Beziehungsfähigkeit, Erwerb von Problemlösefähigkeiten, Optimierung der Krankheitsbewältigung (Coping), Verbesserung der Fähigkeit zur Freizeitgestaltung und verbesserter Umgang mit Belastungssituationen.
Ziele bezogen auf die Teilhabe sind z. B. Erhalt oder Verbesserung der psychischen Unabhängigkeit, der physischen Unabhängigkeit, der Mobilität sowie der sozialen Integration bzw. Reintegration, im Bereich der Beschäftigung und der wirtschaftlichen Eigenständigkeit. Zur Erreichung der Rehabilitationsziele sind nach Möglichkeit die Bezugspersonen einzubeziehen. Konkret beinhaltet dies die Durchführung von Angehörigenseminaren z. B. Einbindung in Schulungsprogramme oder Einzelberatungen von Angehörigen und ggf. die Kontaktaufnahme mit dem Arbeitgeber bzw. Betriebsarzt.
Art und Ausmaß der funktionalen Problematik können durch Kontextfaktoren (Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren) verstärkt oder vermindert werden, so dass diese bei der Bestimmung der Rehabilitationsziele und in der Gestaltung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu berücksichtigen sind. Dies kann z. B. geschehen durch Arbeitsplatzanpassung und Umsetzung, Veränderung der Arbeitsorganisation, Planung und Einleitung von Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben, berufliche Wiedereingliederung, Anleitung zur gesundheitsbewussten Ernährung und Motivation zur Lebensstiländerung einschließlich Abbau von Risikoverhalten, Anleitung zu Stressabbau bzw. Stressbewältigung, Planung von Veränderungen in der häuslichen Umgebung sowie auch Einleitung angemessener Freizeitaktivitäten. Unterstützung erfahren die Rehabilitanden darin, mit den Folgen ihrer Erkrankung bzw. ihrer Behinderung zu leben (Coping) sowie negativ wirkende Kontextfaktoren zu vermeiden, zu beseitigen bzw. deren Wirkungen zu vermindern. Rehabilitationsziele in diesem Sinne sind Verbesserung des Informationsstandes über die Krankheit, Entwicklung von Strategien zum Abbau von Risikoverhalten (z. B. Rauchen, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch, Fehlernährung, Bewegungsmangel, inadäquates Freizeitverhalten, körperliche und psychische Überforderung), Unterweisen in Techniken zur Selbstkontrolle und Erlernen von Entspannungstechniken.
Somatoforme und Schmerzstörungen, Depressive Störungen bzw. Angststörungen: Spezifische Rehabilitationsziele werden auf Schädigungen bzw. Funktionsstörungen, Fähigkeitsstörungen, Beeinträchtigungen sowie auf Risiko- und Kontextfaktoren hin gemeinsam mit dem Patienten festgelegt und im Verlauf des Rehabilitationsprozesses überprüft.
5. Psychologische Rehabilitationsdiagnostik
Vor Einleitung der psychosomatischen Rehabilitation sollte die krankheitsbezogene somatische wie psychologische Diagnostik bzw. Differentialdiagnostik der Grundkrankheit einschließlich eventuell vorliegender Begleiterkrankungen abgeschlossen sein. Zu Rehabilitationsbeginn ist dann im Rahmen einer umfassenden klinischen Untersuchung, psychologischen Diagnostik sowie sozialmedizinischen Einschätzung einerseits eine detaillierte sorgfältige diagnostische Einordnung vorzunehmen, andererseits sind in Anlehnung an die rehabilitationsspezifischen Klassifikationssysteme (insbesondere ICF) weitere diagnostische Befunde zu erheben. Bei entsprechender Indikation sollte auch eine berufsbezogene Fähigkeitsanalyse, z.B. nach dem MELBA- (Merkmalprofile zur Eingliederung Leistungsgewandelter und Behinderter in Arbeit-) Schema erstellt werden.
Ein wesentliches Merkmal für die integrierte medizinische Rehabilitation ist die Zusammenschau aller diagnostischen Ergebnisse der beteiligten Berufsgruppen. Sie wird daher in Form regelmäßiger Teambesprechungen gesichert und liegt in der Verantwortung der zuständigen Stationsärzte und Oberärzte. Diese Zusammenschau ermöglicht eine kontinuierliche Überprüfung und ggf. auch Korrektur der Rehabilitationsziele und des Rehabilitationsplanes insbesondere auch im Hinblick auf sozialmedizinische Problemstellungen. Sie ist eine Voraussetzung für die sozialmedizinische Beurteilung. In diesen Prozess werden die Rehabilitanden einbezogen.
Die psychologische Diagnostik stützt sich auf die Vorbefunde, das ausführliche Aufnahmegespräch mit Würdigung der Lebensgeschichte und testpsychologische Untersuchungen. Es wird mit dem Patienten ein für den Klinikaufenthalt vorrangig wichtiger Behandlungsfokus festgelegt. Die psychologische Diagnostik trägt – wie die organmedizinische Diagnostik – dazu bei, bei Rehabilitanden auf der Basis zumindest teilweise objektivierter Befunde die Rehabilitationsziele zu definieren, den Rehabilitationsplan zu erstellen und die sozialmedizinische Beurteilung in der psychosozialen Dimension abzusichern.
Als psychodiagnostische Instrumente und Techniken werden im Einzelnen genutzt:
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[1] Mit den in dieser Arbeit verwandten Personen- und Berufsbezeichnungen sind, auch wenn sie nur in einer Form auftreten, gleichwertig beide Geschlechter gemeint.
[2] Prof. Dr. G. Schmid-Ott, Chefarzt der Abteilung Psychosomatik der Berolina Klinik und Ärztlicher Leiter des Instituts für Innovative Rehabilitation IREHA der Lielje Gruppe, beide: Löhne bei Bad Oeynhausen und Dr. C. Stock, Oberarzt der Abteilung Psychosomatik der Berolina Klinik Löhne bei Bad Oeynhausen
